老年危重症患者血浆D-乳酸及内毒素的检测及临床意义

李 娟，姜 辉，张 艳，李曙平

广州军区武汉总医院干部病房一科，湖北武汉430070

胃肠功能障碍是增加危重症患者病死率的重要因素。胃肠功能障碍可以促进多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发生、发展，在应激情况下，胃肠黏膜完整性破坏，肠内细菌和毒素可出现在非正常部位，如肠系膜淋巴结或门静脉系统，进一步进入远端器官、组织，加重炎症反应及器官损害，诱发MODS。目前认为肠道是MODS的枢纽器官，是炎症递质的扩增器，是全身性脓毒症的发源地［1-2］。因此，监测胃肠功能、预防和治疗危重症患者的胃肠功能障碍成为危重症防治MODS的重要方向。血浆D-乳酸和内毒素是临床应用较多的反映肠道屏障功能的指标。本研究通过检测这两个指标来分析老年病房危重症患者的胃肠道功能情况，选取广州军区武汉总医院2010年5月－2013年5月老年病房收治的105例危重症不同疾病患者资料进行回顾性分析，探讨监测老年危重症患者血浆D-乳酸和内毒素的临床意义，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究中105例危重症患者均为男性，年龄70～92岁，平均年龄(85．92±5．12)岁。原发疾病:重症肺炎36例，急性心肌梗死24例，恶性肿瘤25例，脑卒中16例，恶性心律失常4例。以同期收治的25例健康体检患者为对照组，均为男性，年龄62～90岁，平均年龄(84．27±4．67)岁。两组患者年龄比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 临床观察指标 每例患者入院时均进行APACHEⅡ评分(入科后前24 h内最差值)，入院次日凌晨采集空腹静脉血4 ml，肝素抗凝、离心后分离血浆，－20℃保存待测。血浆D-乳酸采用改良酶学分光光度法检测，结果以mg/L表示。血内毒素测定按试剂盒说明书操作，采用微量鲎试剂酶反应显色法检测，结果以EU/ml表示。

1．3 肠功能诊断标准 胃肠功能障碍严重程度评分标准和多器官功能障碍诊断标准采用王今达等［3］1995年庐山全国危重病急救医学学术会议讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准。胃肠功能评分标准:肠鸣音无减弱，且排便正常为0分;肠鸣音减弱和消失，且无自主排便为1分;肠鸣音减弱和消失，且口服泻药后仍无自主排便为2分;肠鸣音减弱和消失，且灌肠后仍无自主排便为3分;肠鸣音减弱和消失，且用各种通便方法仍无自主排便为4分。分值越高，胃肠功能障碍越重。

1．4 统计学处理 采用SPSS 17．0统计学软件包进行处理，计量资料结果以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验，相关性采用Spearman分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 危重症组与对照组血浆D-乳酸、内毒素活性测定结果的比较 5种疾病中，恶性心律失常组血浆D-乳酸水平、内毒素活性最高，肺部感染组、急性心梗组次之，脑卒中组、恶性肿瘤组最低;肺部感染、急性心梗、恶性心律失常三组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，脑卒中、恶性肿瘤两组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，肺部感染、急性心梗、恶性心律失常组分别与脑卒中、恶性肿瘤组比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)。与对照组比较，5种危重症疾病血浆D-乳酸水平、内毒素活性均增高，差异均有统计学意义(P＜0．05，见表1)。

表1 危重症组与对照组血浆D-乳酸、内毒素活性的比较Tab 1 Comparison of plasma D-lactate and endotoxin activity in elderly patients w ith critical illness and control group

2．2 危重症组患者血浆D-乳酸、内毒素活性与APACHEⅡ评分的相关性 105例危重症患者血浆D-乳酸、内毒素平均值分别为(17．3130±7．70757)mg/ L、(0．8228±0．23855)EU/ml，Spearman相关性分析显示，随着APACHEⅡ评分的升高，测得的血浆D-乳酸、内毒素呈升高趋势，血浆D-乳酸、内毒素和患者APACHEⅡ评分呈显著正相关(D-乳酸/APACHEⅡ评分:r=0．895，P=0．0027，内毒素/APACHEⅡ评分:r =0．562，P=0．0089)。

2．3 胃肠功能障碍组和非胃肠功能障碍组血浆D-乳酸、内毒素水平与胃肠功能评分的关系 根据胃肠功能评分将105例老年危重症患者分为胃肠功能障碍组63例(胃肠功能评分1～4分)和非胃肠功能障碍组42例(胃肠功能评分0分)。两组患者血浆D-乳酸水平分别为(19．1389±8．10902)mg/L、(14．5738± 6．20032)mg/L，两组比较差异有统计学意义(t= 3．093，P=0．003);两组患者血浆内毒素水平分别为(0．9031±0．26207)EU/ml、(0．7692±0．20677)EU/ ml，两组比较差异有统计学意义(t=2．917，P= 0．004)。

3 讨论

正常肠道的防御体系包括肠黏膜上皮屏障、肠道菌群屏障、黏液屏障、化学屏障、肠黏膜免疫屏障和肝-肠轴，可以有效地防止小肠内细菌过度生长及内毒素血症的发生。但在缺血缺氧、低灌注、反复感染、细菌内毒素及长期应用广谱抗菌素等因素影响下，肠道屏障功能受损，菌群失调，小肠内细菌(主要是产生内毒素的革兰阴性菌)过度生长，引起肠道细菌和内毒素移位，最终形成恶性循环。目前研究认为人体内没有D-乳酸脱氢酶，分解代谢D-乳酸的可能是2-D-乳酸脱氢酶，且活性较低;且肾脏对D-乳酸的清除率也较低，正常情况下血中水平很低［5］。当肠道发生急性缺血等损伤时，肠道中细菌产生的大量D-乳酸通过受损黏膜入血，哺乳动物不具备将其分解代谢的酶系统，故监测血中D-乳酸水平可及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化。危重症患者包括严重创伤、休克、脓毒血症、急性肠缺血和肠梗阻等，因可引起肠源性内毒素、细菌增加及缺氧，使次级炎性介质，如各种细胞因子释放而导致肠道黏膜通透性升高，而所有引起肠道通透性增高的因素均可导致血浆D-乳酸的升高。多家动物实验报道显示D-乳酸可作为新的血浆标志物应用于急性肠黏膜损害的早期诊断，其变化趋势均与内毒素及小肠病理变化相一致［6-7］。故对危重症患者早期监测血浆D-乳酸和内毒素水平，及早实施保护性干预措施，可能会阻止危重症患者恶性循环的发生。

本研究显示，与同期住院体检患者相比，危重症患者血浆D-乳酸及内毒素水平显著升高，内毒素水平与APACHEⅡ评分呈正相关，提示危重症患者多存在肠黏膜屏障功能障碍、肠黏膜通透性升高;病情越重，肠黏膜屏障功能障碍越严重。本研究收集的4例恶性心律失常患者3例为室速和1例为室颤，此种心律失常对血流动力学影响极大，低血容量是常见的病理、生理过程，受神经体液的调控，血液重新分布以保证心脏、大脑等脏器血液供应，胃肠道血供明显减少，肠道黏膜对组织灌注不足呈高度敏感性，绒毛顶端的氧分压最低，特别容易遭受低灌注与缺氧性损伤，由此可导致肠道黏膜屏障受损。重症肺炎多伴有低氧血症，病情进展迅速，缺氧、细菌及内毒素等因素刺激胃肠黏膜致黏膜屏障受损，同李素芝等［8］的报道。在恶性心律失常、急性心梗及重症肺炎等应激状态下，低血容量是常见的病理、生理过程，胃肠黏膜微循环不能正常运行，造成黏膜缺血缺氧、局部前列腺素分泌不足、上皮再生能力减弱，由此黏膜屏障受损。而恶性肿瘤和脑卒中等疾病发展相对缓慢，疾病早期多表现为原发疾病症状，对全身其他系统包括胃肠道的影响尚不明显，故其血浆D-乳酸水平及内毒素水平表现为轻度升高。

本研究显示胃肠功能评分与血浆D-乳酸、内毒素活性有一定的相关性。胃肠功能评分高者即胃肠功能障碍者，血浆D-乳酸和内毒素水平亦高，胃肠功能评分为0者(非胃肠功能障碍组)，血浆D-乳酸、内毒素水平低于胃肠功能障碍组，且差异有统计学意义(P＜0．05);因样本量偏小，未能统计出血浆D-乳酸、内毒素水平与胃肠功能评分的相关性;若能继续收集病例资料，统计出二者的相关性，则可能用血液指标(D-乳酸、内毒素)来代替体格检查(胃肠功能评分是通过体格检查获得，存在误差)评估胃肠功能。

血浆D-乳酸和内毒素是反映胃肠黏膜屏障功能的主要指标，且二者呈显著正相关［9］。因二者在临床监测中均存在一定比例的假阳性和假阴性，故选择联合监测血浆D-乳酸和内毒素水平，协同评估胃肠功能障碍情况。本研究结果显示，老年危重症患者血浆D-乳酸和内毒素水平显著升高，且与APACHEⅡ评分呈正相关，与危重症疾病种类有一定关系，与患者胃肠功能评分也有一定的相关性。故认为血浆D-乳酸和内毒素联合检测可用来评估老年危重症患者的胃肠功能障碍，是评估老年危重症患者病情危重程度及预后的较好指标，值得在临床工作中推广使用。

［1］Reintam A，Kern H，Starkopf J．Defining gastrointestinal failure［J］．Acta Clin Belg Suppl，2007，(1):168-172．

［2］Clark JA，Coopersmith CM．Intestinal crosstalk:a new paradigm for understanding the gut as the“motor”of critical illness［J］．Shock，2007，28(4):384-393．

［3］Wang JD，Wang BE．Staging diagnosis and severity score criteria of multiple organs dysfunction syndrom(MODS)［J］．Chinese Cratical Care Medicine，1995，7(6):346-347．

王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准［J］．中国危重病急救医学，1995，7(6): 346-347．

［4］Li WQ，Liu HY，Li JS．Detection and its dignosis significances of intestinal barrier function［J］．J Diagn Concepts Pract，2009，8(5): 479-480．

李维勤，刘海燕，黎介寿．肠道屏障功能的检测及其诊断价值［J］．诊断学理论与实践，2009，8(5):479-480．

［5］Yao YM，Sheng ZY，Wu Y，et al．Relationship between plasma D(-)-lactate levels and acute intestinal injury in rats following ischemiareperfusion［J］．Chin J Plast Surg Burns，1998，14(4):266-269．

姚咏明，盛志勇，吴叶，等．大鼠急性肠缺血后血浆D-乳酸的变化及肠黏膜损害的关系［J］．中华烧伤杂志，1998，14(4): 266-269．

［6］Yao YM，Tian HM，Wang YP，et al．Experiment research of endotoxemia caused by high-speed gunshot wounds shock［J］．Chin J Crit Care Med，1993，13(2):1-4．

姚咏明，田惠民，王亚平，等．高速枪弹复合伤休克所致肠源性内毒素血症的实验研究［J］．中国急救医学，1993，13(2):1-4．

［7］Sun XQ，Fu XB，Zhang R，et al．Plasma D-actate levels as a useful marker of increased intestinal permeability after severe injuries［J］．Chinese Cratical Care Medicine，2000，12(8):476-478．

孙晓庆，付小兵，张蓉，等．创伤后肠道通透性改变血浆标志物D-乳酸的实验研究［J］．中国危重病急救医学，2000，12(8):476-478．

［8］Li SZ，Zheng BH，Zhou XL，et al．Change of D-lactic acid and diamine oxidase and injury of gastric intestinal mucosal in the cases exposed to acute hypoxia［J］．Occup and Health，2011，27(17):701-702．

李素芝，郑必海，周先利，等．急性缺氧个体血浆中D-乳酸及二胺氧化酶的变化与胃肠道黏膜损伤［J］．职业与健康，2011，27 (17):701-702．

［9］Qiao Z，Li ZL，Li JY，et al．Clinical study on bacterial translocation and gut barrier dysfunction in postoperative patient［J］．Chin J Emerg Med，2004，13(10):664-666．

乔治，黎沾良，李基业，等．腹部外科手术后肠道细菌移位及肠道屏障的研究［J］．中华急诊医学杂志，2004，13(10):664-666．