颈椎前路减压植骨融合内固定术的手术室护理查房

赵赟赟

(江苏省无锡市人民医院 手术室，江苏无锡214023)

颈椎前路减压植骨融合内固定术的手术室护理查房

赵赟赟

(江苏省无锡市人民医院 手术室，江苏无锡214023)

护士长：颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。

护士长：脊柱的解剖概要有哪些？

专科组长：

(1)脊柱有7个颈椎(C)、12个胸椎(T)、5个腰椎(L)、5个骶椎(S)及3～5个尾椎，借椎间盘、关节及韧带相互连接而成。

(2)颈椎共有7个，除了颈1、2、7因形状特殊属于特殊颈椎外，其余4个颈椎形态基本相似称为普通颈椎。普通颈椎的椎骨均由1个椎体、1个椎弓和7个突起(1个棘突、1对横突、2对关节突)所构成。分为上颈椎和下颈椎两部分。

护士长：特殊颈椎的结构有哪些特点？

专科组长：

(1)第一节的特点：第一颈椎又叫寰椎，它没有椎体和棘突，由前后两弓及两个侧块相互连成环状，上与枕髁相连，下于枢椎构成关节。寰椎前弓较短，后弓较长，侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其它颈椎的横突既长且大。

(2)第二节的特点：第二颈椎又叫枢椎。枢椎的解剖形态与普通颈椎存在比较大的差异，在椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。

(3)第七节的特点：第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈椎一样。由于其棘突很长，末端不分叉而呈结节状，隆突于皮下，而被称为隆椎，它随着颈部的转动而转动，是临床上作为辨认椎骨序数的标志。我们在低头时看到和摸到颈部最高突起的部位，就是第七颈椎，这是第七颈椎的生理特点。

护士长：颈椎间盘的特点有哪些？

专科护士甲：第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。

护士长：颈椎病的分类及临床表现有哪些？

专科组长：

(1)神经根型：神经根型颈椎病约占所有颈椎病的60%，病人的症状主要表现为引起颈枕部或颈肩部一阵一阵或持续不断的隐痛、剧痛或麻木，并且沿着受影响的神经根走行的方向，串到该神经根所分布的地方；逐渐地一侧上肢、手背、手指等也可出现放射性的剧痛并伴麻木感，疼痛呈烧灼样或刀割样，伴有针刺或过电样串麻感。

(2)脊髓型：该病症大多数以慢性进行性四肢瘫痪为特征，主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等，大多没有肩、颈痛的表现。

(3)椎动脉型：主要表现为头痛、眩晕、视觉障碍、猝倒。眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状。

(4)交感神经型：临床上比较少见，表现为头晕、偏正头痛、枕部疼痛、眼睑下垂、视物模糊、瞳孔散大或缩小甚至失明。心跳加快、心动徐缓，心前区疼痛，恶心呕吐，听力下降等。

护士长：颈椎病有哪些症状？

专科护士乙：颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。常以一个类型为主合并有其它几个类型一起，称为混合型颈椎病。

主要症状是:

(1)颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢；

(2)一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。

(3)其严重的典型表现是：下肢无力，行走不稳，二脚麻木，行走时如踏棉花的感觉。

(4)最严重者甚至出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。

(5)常伴有头颈肩背手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。

(6)有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。

(7)当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊，二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌，胸部紧朿感，有的甚至出现胃肠胀气等症状。也有吞咽困难，发音困难等症状。

护士长：颈椎手术的适应症与禁忌症有哪些？

专科护士丙：

适应症:

(1)诊断明确的颈椎病，非手术治疗无效，症状和体征均逐渐加重者。

(2)突发性颈椎病或因外伤诱发，出现四肢瘫痪者。

(3)脊髓和神经根受压的混合型颈椎病，症状很严重，影响工作及生活者。

(4)颈椎椎间盘突出有明显的脊髓压迫症状者。

禁忌症：

(1)合并有重要脏器疾患，或全身情况很差，不能耐受手术创伤者。

(2)颈椎病病程长，脊髓损害严重，表现为四肢瘫痪、肌肉萎缩，关节僵硬，即使手术减压，脊髓功能也难以恢复者。

(3)虽有颈椎病相似症状，但神经系统检查和影像学检查都有疑问，因而诊断不明确者。

洗手护士：病例介绍

(1)患者，女性，58岁，因“颈部不适，右手和右下肢麻木，走路不稳一年”于2013-06-05入院。入院时查体：脊柱与四肢未见明显畸形，颈部未有明显叩痛，右手感觉迟钝，右下肢自大腿中段感觉减退。双手握力V级。双下肢肌力基本正常。查颈椎MRI示：C4-5椎间盘突出，颈髓变性。入院后诊断：颈椎病。结合临床及各项检查，有手术指征，未见绝对手术禁忌症，拟于2013-06-10手术治疗。手术方式为颈椎前路减压植骨融合内固定术。

2013-06-10上午在颈丛+局麻下行颈椎前路减压植骨融合内固定术。术中切除了颈4、5椎间盘，切除后纵韧带，暴露硬膜囊，减压充分，髂骨取骨，修剪后植于减压处，并与4孔颈前路钢板固定。术中麻醉满意，术程顺利，术后病人安返病房。

(2)患者，男性，68岁，因“四肢麻木，乏力，走路不稳十余年”于2013-08-16入院。入院时查体：脊柱与四肢未见明显畸形，颈部未有明显叩痛，颈部活动稍受限。双手握力V级，双手自腕部感觉减退。双下肢肌力IV,双足低，足趾感觉减退。查颈椎CT和MRI示：多发颈椎间盘突出，颈髓变性。入院后诊断：颈椎病伴不全瘫。结合临床及各项检查，有手术指征，未见绝对手术禁忌症，拟于2013-08-25行手术治疗。手术方式为颈椎前路减压植骨融合内固定术。

2013-08-25上午在颈丛+局麻下行颈椎前路减压植骨融合内固定术。术中次全切除了颈6椎体，切除颈5-6、6-7椎间盘，切除后纵韧带，暴露硬膜囊，减压充分，髂骨取骨，修剪后植于减压处，并与6孔颈前路钢板固定。术中麻醉满意，术程顺利，术后病人安返病房。

护士长：颈椎前路手术作为洗手护士，需准备哪些物品？

洗手护士：骨科包、颈椎器械包、加长灌注器、电刀、吸引管、吸引头、刮皮、骨腊、明胶海棉、1#、4#、7#线、10ml针筒、7#注射长针头、皮片、外来颈椎内固定器械一套、病房带入局麻药、必要时备双极电凝一把、导尿包等。

护士长：颈椎前路手术作为巡回护士，该如何配合？

巡回护士：

(1)术前1天进行访视，与病人进行交流，主动介绍自己，了解病情，疏导病人紧张恐惧的心理，以最佳状态准备手术。因为颈椎手术部位特殊，靠近脊髓等中枢神经和重要血管，患者常常会对颈椎手术怀有较重的恐惧心态，顾虑手术不成功，担心伤及重要脏器组织。因此，我们要针对病人不同的心理做思想工作，第一步就是要取得病人信任，让病人的心理活动处于接受治疗的最佳心态。然后向病人说明手术的大致过程，并提出相应的配合要求和手术前、术中、术后的各种注意事项，增加病人的安全感、抵消病人的焦虑与恐惧。

(2)术前与手术医生进行沟通，了解是何种颈椎病，以及可能进行的手术方式。

(3)术晨调节手术室适宜的温湿度，检查电刀、吸引器、无影灯、CB X线机等设备是否处于完好状态。

(4)病人入手术室后仔细认真的与病人进行身份、手术部位、手术方式的核对，在继前一天术前访视的基础上，再次与患者进行沟通、交流，消除紧张焦虑与恐惧感，有利于患者的术中配合与术后 康复。

(5)尽量在下肢建立静脉通道，配合麻醉师及手术医生进行各项准备工作。

(6)病人取仰卧位，在肩下垫一适合的薄枕，头颈自然向后仰(切勿过伸)，头部需放正，充分暴露术野，双上肢中单包裹妥善固定于身体身侧，露出取髂骨区的皮肤，双下肢约束带固定。

(7)电刀负极板妥善贴于病人皮肤完好、肌肉丰富处。

(8)与洗手护士共同清点无菌台上所有手术器械、纱布、脑棉、缝针等物品，逐项打勾记录。

(9)协助手术医生上台，调节灯光，连接电刀、吸引器，准备好CB X线机等。

(10)严格执行手术暂停确认制度，根据手术需要，及时增添术中所需无菌物品，并准确记录。注意术中保暖。认真填写手术护理记录单。

(11)术中密切监测术中生命体征的变化，及时倾听病人的主诉。

(12)术后送病人安返病房，与病房护士做好交接。

(13)做好手术室整理工作，物归原处。

护士长：颈椎前路手术作为洗手护士，该如何配合？

洗手护士：

(1)提前20分钟洗手，整理台上各种器械物品并摆放有序，与巡回护士共同清点所有器械缝针等数目，认真检查器械的完好性。

(2)协助手术医生消毒、铺巾、贴手术巾，连接电刀吸引器。

(3)取胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1cm的横行切口，递23#刀片切开皮肤，电刀切开皮下组织、筋膜。甲状腺拉钩牵开皮下组织，组织剪打开间隙，术者钝性分离颈前筋膜和肌肉及前纵韧带到达椎体的前方，遇出血点电凝止血，必要时1#线带线结扎或缝扎。

(4)将定位针插入病变的椎间隙，用中单遮盖手术野，进行CBX线机侧位透视定位。

(5)摘除病变的椎间盘。递专用颈椎撑开器撑开术野，腹腔拉钩和小S拉钩牵开切口，充分暴露病变的椎体及椎间盘。根据定位结果，递11#尖刀片切开椎前筋膜和前纵韧带，显露病变椎体，刮匙刮除软骨终板，不同角度的枪状咬骨钳咬除病变的椎体，暴露椎间盘，递11#尖刀片切开纤维环，髓核钳由浅入深分次摘除椎间盘，神经剥离子探查颈椎管，递宽的骨刀测量病灶腔所需植骨的尺寸。

(6)切取、植入髂骨植骨块：在髂前上棘上方递23#刀片切开皮肤、皮下组织，电刀切开髂筋膜，骨膜剥离器推开髂肌和骨膜，递骨刀榔头切取髂骨块，骨腊止血，圆针4#线、1#线分别缝合筋膜及皮下组织，角针缝合皮肤。

(7)递咬骨钳将植骨块修整成所需的形态，用榔头将植骨块对准椎间隙轻轻敲入。

(8)植入钢板，固定螺钉。递合适长度的钢板，钻套钻头进行钻孔，递丝锥攻丝，递螺钉及上钉器拧紧螺钉，同法拧入其它三枚螺钉；递钻头、中置螺钉及螺钉起子拧入中置螺钉。必要时CBX线机透视确认钢板螺钉位置。

(9)缝合切口。生理盐水冲洗伤口，明胶海绵、电凝止血，清点器械、纱布、脑棉、缝针等数目。放橡皮片引流，逐层关闭切口。

护士长：颈椎前路手术配合的注意事项？

专科组长：

(1)摆体位时，要充分估计颈部后仰的耐受性，避免颈部过伸而造成脊髓损伤。

(2)颈部切口与取髂骨处消毒铺巾一次性完成，并注意单独清点缝针、敷料，避免取髂骨处遗留异物。

(3)术后尽量保持头颈部的制动，以防发生内固定松动。搬病人时应保持头颈躯干成一直线，不可扭转屈曲或过伸，后仰，以免加重局部损伤，甚至发生危险。

护士长：颈椎前路手术的术后护理？

骨科组长：

(1)手术后返回病室要保持脊柱水平位搬动病人，必要时戴好颈托。在搬运过程中密切观察病人的血压、脉搏、呼吸等生命体征，如有变化立即停止搬动，对症处治抢救，以防不测。

(2)患者由于术中气管牵拉关系，可出现咽部不适， 吞咽和呼吸困难，症状轻的病人一般都能自愈。常规雾化吸入以解决痰液粘稠和咽部刺激。床边常规备气切盘，以备急需。

(3)颈椎手术术后要患者观察伤口渗血情况及呼吸频率、节律，发现异常，及时通知。

(4)术后24小时是颈椎手术合并症高发的危险期，应予特别重视。病房护士在做好各项准备工作并 接收术后患者安全卧床后，应与手术室人员交接输液以及术中情况，并迅速测量血压、脉搏、呼吸及体温，经常巡视病房，如发现病人呼吸极度困难伴颈部增粗，口唇紫绀，鼻翼扇动，多为颈深部血肿压迫气管所致，应立即汇报医生，即刻在床边剪开缝线，放出积血，等呼吸改善后，送手术室止血缝合。不伴颈部肿胀的呼吸困难，多为喉头水肿导致，可在吸氧的同时静滴地塞米松。必要时作气管插管或使用呼吸机。

(5)术后每两小时给予患者更换体位一次，预防压疮。

(6)术后尽早进行功能锻炼，鼓励咳痰。术后一至两天即可下床走动。每日数次进行上肢、下肢和手的小关节活动。 保持各关节良好的功能位。下床时可以带颈托。

(7)出院后加强上下肢的功能锻炼，睡眠时注意枕头的高度，不可过高，术后定期复查。

护士长：颈椎病如何来预防？

骨科组长：

(1)树立正确的心态，掌握用科学的手段防治疾病，配合医生治疗，减少复发。

(2)加强颈肩部肌肉的锻炼，在工作空闲时，做头颈部的“米”字操以及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。

(3)纠正不良姿势和习惯，避免高枕睡眠，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。

(4)注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。

(5)及早彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。

(6)劳动或走路时要避免挫伤，避免急刹车时头颈受伤，避免跌倒。

护士长总结：

通过这次颈椎前路手术的护理查房，各位护士听得非常认真仔细，无论是从颈椎的解剖、颈椎的特点、颈椎病的临床症状、手术配合方面以及如何来预防颈椎病等等，还是在术中、术后需要注意的地方，大家都受益匪浅，使专科护士对本专科的业务内容能更深一步的理解和掌握，使非专科护士及低年资的护士能对今天查房的内容有所了解。本两例患者由于术前准备充分，术中配合到位，病情观察仔细，手术顺利，未发生并发症，手术医生对手术配合满意。作为护士长，我希望每次护理查房都能让每一位护士真正到学到点东西，学以致用，能更好的为广大患者服务。

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2014-04-01

R473.6

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1002-2376(2014)08-0102-04