宁波市某区424家基层医疗卫生机构2010－2013年抗高血压药使用趋势分析Δ

2014-03-09王思思林鸿波邢旺兴吴婷婷杭州师范大学医学院杭州30036宁波市鄞州区疾病预防控制中心浙江宁波3500

中国药房 2014年38期

王思思，林鸿波，沈鹏，邢旺兴，吴婷婷，杨磊#（.杭州师范大学医学院，杭州 30036；.宁波市鄞州区疾病预防控制中心，浙江宁波 3500）

心脑血管疾病是造成人类死亡的第一杀手，全球约三分之一的成人患有高血压，近一半的世界死亡人数是因高血压诱发的中风和心脏病[1]。据估计，截至2012年中国高血压患者数已达2.66亿，而其知晓率、治疗率和控制率一直处于较低水平，因此我国高血压的防控形势极为严峻[2]。大多数高血压患者需长期甚至终身服药治疗，以控制血压水平、降低心血管并发症和死亡的总体危险，因此保证高血压药的安全性、有效性和经济性显得尤为重要。

2009年8月，国家9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），并明确规定政府办基层医疗卫生机构必须全部配备和使用国家基本药物，以期降低患者的医疗负担和遏制过快上涨的医疗费用[3]。随着基本药物制度的贯彻实施，基层医疗卫生机构一般是指城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等，他们在慢性病防治和管理中发挥着重要作用[4]。2010年2月浙江省确定了30个县（市、区）的基层医疗卫生机构作为首批试行单位，宁波市某区是浙江省首批试点地区之一，截至目前已实施国家基本药物制度达4年。抗高血压药是基本药物使用的重要组成部分，因此分析了解其应用情况和发展趋势，有助于指导临床选择安全、有效、经济的药物和国家基本药物目录的遴选。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用该区的区域卫生信息化平台，在重点疾病监测模块获取2010－2013年该区高血压患者总人数；在药品管理模块收集该辖区内所有政府办基层医疗卫生机构2010－2013年口服抗高血压药使用的年度统计报表，包括社区卫生服务中心24家、社区卫生服务站284个、村卫生室116家，统计项目包括药品通用名、商品名、规格、产地、单价、数量、金额及所属基本药物目录级别等。纳入分析的抗高血压药类别包括钙离子拮抗药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）、利尿药（DIURETIC）、复方制剂（FDC）5大类。

1.2 方法

运用Excel 软件统计2010－2013年抗高血压药的总费用和国家基本药物、省级增补药物、区域增补药物的费用及其构成比。以世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）系统（2014年版）为基础，参考《中国药典》（2010年版）、《新编药物学》（17版）确定每个药物的DDD 值。根据DDD 值计算抗高血压药的用药频度（DDDs，DDDs＝年消耗量/DDD）和日均费用（DDC，DDC＝年销售金额/DDDs），结合临床应用情况和趋势进行分析。

2 结果与分析

2.1 历年高血压患者人数

2010－2013年该区高血压患者人数逐年增长，高血压患者数分别为51249、77407、89549、96624例。2013年相比2010年高血压患者例数总增长率达88.54%，年均增长率为29.51%，尤以2011年增幅最大。说明高血压对居民健康构成了重大威胁，其形势日益严峻，亟需政府部门加大举措控制高血压患者人数的过快增长。

2.2 历年各级药物目录的抗高血压药使用情况

2010－2013年各级基本药物目录抗高血压药的销售金额、DDDs及构成比见表1。

表1 2010－2013年各级基本药物目录抗高血压药的销售金额、DDDs及构成比Tab 1 Consumption sum，DDDs and ratios of hypertensive drugs at different levels of essential medicine lists during 2010－2013

由表1可知，2010－2013年该区基层医疗卫生机构抗高血压药使用量增长迅猛，2013年相比2010年销售金额总增长率高达172.25%，DDDs 总增长率达130.57%，且两者均以2011年增幅最大，而在2012年和2013年趋于平稳。无论是从销售金额构成比还是DDDs构成比看，省级增补品种一直处于首位并呈现逐年递增的态势，近3年其销售金额构成比均保持在72%以上而DDDs构成比均高于56%；国家基本药物品种与之相反，两者呈现逐年递减趋势，其DDDs 构成比远高于销售金额构成比，可见国家基本药物品种由于价格低廉使其DDDs构成比占有一定份额，这也体现了国家基本药物制度的经济性原则；区域增补品种在销售金额构成比上有所降低而DDDs构成比却有所上升，说明区域增补品种在该区的高血压治疗中起到了一定的辅助作用。

2.3 历年各类抗高血压药的使用情况

2010－2013年各类抗高血压药DDDs 及构成比见表2；2010－2013年DDDs排前10位的抗高血压药DDC见表3。

表2 2010－2013年各类抗高血压药DDDs及构成比Tab 2 DDDs and ratio of different types of hypertensive drugs during 2010－2013

由表2可知，从DDDs 构成比看，2010－2013年CCB 构成比基本稳定在35%左右，ACEI有所下降，ARB明显增长并在2013年超过CCB，而DIURETIC 明显下降，FDC 向来不占主要地位。CCB、ARB、DIURETIC是DDDs最高的3类抗高血压药，三者合计共占总DDDs的90%左右。其中，ARB类均为省级和区域增补品种，国家基本药物品种处于空白，而在其他4大类中均有1～2种国家基本药物品种。

表3 2010－2013年DDDs排前10位的抗高血压药DDC Tab 3 DDC of top10 antihypertensive drugs in the list of DDDs during 2010－2013

表3所示的是2010－2013年该区DDDs排前10位的抗高血压药品种，他们共占所有抗高血压药总DDDs的95%左右。其中，仅吲达帕胺和依那普利为国家基本药物品种，其DDC处于较低水平；其余8个品种均为省级和区域增补品种，大多数的DDC处于中等及以上水平。由于DIURETIC吲达帕胺的价格低廉，其DDDs排序一直稳居第1位，这也充分体现了《实施意见》中优先选择国家基本药物目录品种的有关规定。近年来，随着ARB 类价格逐步降低，替米沙坦、缬沙坦的DDDs 排序明显上升，厄贝沙坦、氯沙坦钾排序基本稳定；CCB 类价格处于中等水平，拉西地平和氨氯地平DDDs 排序上升明显，分别从第7位和第9位跃升至第3位和第6位，非洛地平排序有所回落；ACEI类依那普利和复方卡托普利（卡托普利、氢氯噻嗪的复方制剂）的DDDs排序均有所下降。

3 讨论

3.1 高血压患病率增长过快，防控形势日益严峻

近年来，该区高血压患病率持续上升，抗高血压药费用急剧上升，其防控形势日益严峻。高血压常导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等并发症，不仅致残率、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给个人、家庭和社会造成沉重负担[5]。政府部门亟需加大力度控制高血压患病率和抗高血压药销售金额的过快增长，其中增加国家基本药物目录中抗高血压药品种并保证其安全、经济和有效使用是关键。

3.2 省级和区域增补抗高血压品种比较适合该区患者需求

《实施意见》明确要求基层医疗卫生机构配备和使用以国家基本药物为首选、省增补品种为补充的用药原则。宁波市作为浙江省经济发达地区，省级增补品种在抗高血压药中处于主导地位，其费用构成比连续3年高于72%，2013年该区省级和区域增补品种的总销售金额构成比超过了90%，这与上述用药原则相违背，提示政府部门应及时调整国家基本药物目录以满足基层高血压患者的实际需求。

从药物类别和具体品种看，CCB 和ARB 2大类占主要地位，2013年两者DDDs、构成比之和超过了70%，CCB 类拉西地平、氨氯地平、非洛地平3个品种和ARB 类替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦钾4个品种连续4年全部入围DDDs前10位，其中拉西地平、氨氯地平、替米沙坦、缬沙坦排序上升明显。CCB是重要的一线抗高血压药，尤其适用于亚洲人种，具有降压作用持久缓和且副作用轻微等优点，其价格处于中等水平，近年来其应用呈现稳增趋势。ARB 是新型的一类抗高血压药，与ACEI作用机制相似，其降压效果明显、作用持久且对心脏、肾脏等重要器官有保护作用，并不易导致刺激性干咳等不良反应，加上近年来价格持续下降，这些优点大大地促进了其DDDs 的大幅提高，尤其适用于对ACEI 不耐受的患者。以往评价较高的ACEI 近年来DDDs 有所下降，这可能与其易引起血管神经性水肿和刺激性干咳等不良反应有关[6]。作为传统的抗高血压药，吲达帕胺是DDDs 最高的单品，属于国家基本药物品种，因其价格低廉较适于家庭经济条件较差的高血压患者；然而吲达帕胺易导致电解质紊乱和过敏等不良反应，近年来其DDDs 明显降低可能与此有关。这进一步提示政府部门需对国家基本药物目录作出相应调整。在遴选基本药物品种时不仅要考虑经济性，更需注重其效果和效用，在血压控制基础上还应关注其对重要器官的保护作用和心脑血管意外发生率的降低。

以上结果与许多调查研究结果[7-8]相似，国家基本药物品种在价格上有优势，但由于品种偏少，尚不能满足基层高血压患者的需求，需要依靠省级和区域增补品种发挥主要作用。浙江省和宁波市增补了许多CCB和ARB品种，它们虽然价格相对较高，但是其疗效较好且作用持久、副作用小，比较符合该区基层医师和患者的用药习惯和实际需求。

3.3 增加国家基本药物品种，促使高血压患者回流至社区

基层医疗卫生机构作为我国三级医疗卫生网络的重要组成部分，是高血压等慢性病防治和管理的主战场，实施国家基本药物制度对于保障基层居民基本用药权益、促进合理用药和减轻患者经济负担有重要意义[9]。近年来国家基本药物制度在基层的积极推进和“省级集中招标”“药品零差价”等措施的出台，在一定程度上保证了抗高血压药的可及性，减轻了患者用药负担，促进部分患者从大医院回流至社区，然而目前医院“人满为患”“看病难、看病贵”等问题还是普遍存在。其主要原因在于国家基本药物目录品种偏少，限制了基层医务人员和高血压患者的用药选择，使得部分患者不得不到上级医院就诊[8]。因此，政府部门应发挥其主导作用，进一步加强基本药物制度的实施力度和加大财政投入，增加国家基本药物目录中抗高血压药的品种，给予基层医务人员和患者更多的选择。

在基本药物遴选过程中，应当改变以往靠专家经验为主的主观性较强的遴选方法，尽早采用药物经济学评价方法，对各高血压药品种的安全性、有效性和经济性进行全面评价，并结合临床实际用药需求对基本药物目录进行调整以优化其品种类别和结构比例[7]。此外，省级和区域增补目录一般较为适合当地高血压患者的需求，如本研究中的CCB和ARB相关品种在该区的高血压防治中占到了主要地位，因此建议政府部门应重点考虑选择各地区增补目录重合性较高的品种，增加广受基层医师和患者认可的抗高血压药物品种进入国家基本药物目录，促进高血压等慢性病患者回流至社区并缓解医院“看病难、看病贵”问题，从而实现“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的卫生服务模式[10]。