脊柱原始神经外胚层肿瘤的CT与MRI诊断

2014-03-09朱达东ZHUDadong

中国医学影像学杂志 2014年4期

朱达东 ZHU Dadong

朱达东 ZHU Dadong

目的探讨脊柱原始神经外胚层肿瘤（PNET）的CT及MRI特征，提高对本病的认识。资料与方法收集经手术病理证实的9例脊柱PNET，结合相关文献分析其影像学特征。结果9例PNET肿块均呈中等密度，邻近椎体有不同程度的骨质破坏，6例见椎间孔扩大；9例肿块均位于髓外硬膜下，8例T1WI呈等或低信号，1例T1WI呈稍高信号，T2WI呈等、混杂、稍高信号，7例有囊变，9例均见早期明显强化；免疫组化结果显示9例均见CD99表达，5例神经元特异性烯醇酶表达，4例神经突触素表达，2例波形蛋白表达，1例上皮细胞膜抗原表达。结论脊柱PNET具有椎管内髓外硬膜下中等密度软组织肿块、易囊变、T1WI呈等或低信号、T2WI呈等或稍高信号、早期快速强化、沿椎间孔跨椎管内外生长并破坏相邻脊柱骨质的特征，对于出现上述CT与MRI特征、年龄较小、病史较短的患者应考虑脊柱PNET的可能，确诊依靠病理和免疫组化检查。

神经外胚瘤，原始；脊椎肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；病理学，外科

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumors, PNET）是一种起源于神经外胚层、并由原始未分化的小圆细胞组成的高度恶性肿瘤[1-3]。1993年版WHO中枢神经系统肿瘤组织分类中首次将PNET列入胚胎性肿瘤内，并定义为一种由未分化或分化差的神经上皮细胞构成的胚胎性肿瘤，具有多方向分化潜能，可以分化为神经元性、胶质细胞性、间叶组织肿瘤[4]。发生于脊柱的PNET非常罕见[5,6]，有关脊柱PNET的影像学表现报道较少，临床和放射科医师对该病认识不足，极易误诊。本研究收集经手术病理证实的9例脊柱PNET，分析其影像学特征，以提高对该病的认识，早期做出正确诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2003-01～2012-12玉环县人民医院收治的经手术病理证实的9例累及脊柱的PNET患者，其中男4例，女5例；年龄15～31岁，平均（20.8±4.1）岁；临床表现：9例均表现为局部疼痛并呈进行性加重，7例四肢肌力下降，2例排便困难，1例大小便失禁伴会阴部麻木感。9例同时行CT平扫、MRI平扫及增强扫描，1例行X线检查。

1.2 CT检查采用Philips Brilliance 16层螺旋CT机，管电压120 kV，管电流313 mA，视野230 mm×230 mm，采集矩阵256×256，扫描准直16×1.5 mm，原始数据重建成层厚为1.5 mm、层间距为0.75 mm的薄层数据，经工作站后处理多平面重组成横断面、矢状面及冠状面，从骨窗及软组织窗上观察骨质破坏及周围软组织情况。

1.3 MRI检查采用Siemens 0.35T永磁MR扫描仪，采用自旋回波T1WI及T2WI序列，T1WI：TR 449 ms，TE 12 ms；T2WI：TR 6000 ms，TE 98 ms，矩阵256×195，信号采集次数4次，层厚4 mm。增强扫描时静脉注射钆喷替酸葡甲胺（20 ml: 9.38 g），剂量为0.1 mmol/kg，注射速度3 ml/s，经肘前静脉团注后，行横断面、矢状面及冠状面扫描，参数同T1WI平扫。1.4 图像分析由2名经验丰富的影像科主治医师采用盲法对图像进行分析，包括病变椎体的部位、大小、形态、边界，病灶的信号特点及增强后强化特点，有无坏死及钙化，椎体及椎间孔有无受压、破坏，椎旁软组织有无受累，病灶与周围脊髓神经的关系。

1.5 病理学检查 9例患者均行肿瘤全切或次全切除术，病理切片分别行常规HE染色和免疫组化染色，检测CD99、神经元特异性烯醇酶（NSE）、神经突触素（Syn）、波形蛋白（Vim）及上皮细胞膜抗原（EMA）的表达情况。

2 结果

2.1 病变部位 9例患者软组织肿块均位于脊髓外硬膜下，其中发生于颈椎2例，胸椎5例，骶椎1例，同时累及腰椎和骶椎1例。

2.2 CT表现 1例患者行X线检查，发现胸11和胸12椎体右侧有骨质吸收，胸11与胸12肋间隙增宽。9例患者CT检查均表现为中等密度软组织肿块（图1C），其中7例发生囊变（图1F），9例肿块邻近椎体发生不同程度的骨质破坏（图1B），6例椎间孔扩大。

2.3 MRI表现 8例患者T1WI呈等或低信号，1例T1WI呈稍高信号；T2WI表现为等、混杂、稍高信号；9例患者增强扫描均见肿块明显强化，其中7例患者肿块有囊变坏死则强化不均匀（图1F、图2B），2例患者肿块均匀强化；发生于颈椎的1例软组织肿块包绕左侧椎动脉。

2.4 病理学表现肿瘤大体标本呈紫红色或灰白色肿块，质软或质韧，血供丰富；镜下见大量小圆形或梭形的原始细胞，瘤细胞排列密集，核深染，胞质稀少（图2C），局部见菊形团形成。免疫组化结果显示，9例CD99均呈阳性，5例NSE阳性，4例Syn阳性，2例Vim阳性，1例EMA阳性。

图1 女，31岁，PNET。X线平片示骨质破坏不明显（A），CT骨窗显示S1～3椎管前缘骨质溶骨性吸收破坏（箭，B），CT软组织窗显示椎管内中等密度软组织肿块（箭），密度均匀（C），MR矢状面T1WI序列与肌肉组织相比呈等信号（箭，D），T2WI序列与肌肉组织相比呈稍高信号（箭，E），MR增强矢状面（F）示软组织肿块不均匀明显强化，其内见多发小囊变（箭）

图2 男，17岁，PNET。软组织肿块T1WI和T2WI呈稍高信号，信号不均匀（A）；增强扫描呈明显强化，其内囊变不强化，邻近椎体受累骨质破坏（箭，B）；病理镜下见瘤细胞排列密集，多呈小圆形，核深染，胞质稀少（HE, ×200, C）；免疫组化NSE（D）和CD99（E）均呈阳性表达，细胞质和细胞膜呈弥漫性染色（En Vision, ×200）

2.5 随访本组9例患者均获得随访，其中6例死亡，死亡病例存活6～29个月，中位生存期18个月。9例患者中，1例就诊时已出现远处转移，4例术后局部复发伴远处转移，2例局部复发，2例患者术后截止至随访日无复发及转移。

3 讨论

3.1 临床特点脊柱PNET可以发生于各个年龄段，但多数发生于儿童及年轻人[7,8]。本组患者年龄15～31岁，平均（20.8±4.1）岁，与文献[1,9]报道的平均年龄20岁接近。脊柱PNET最常见的临床症状为局部疼痛进行性加重、脊髓或神经根压迫症状[10]。本组9例均表现为局部疼痛并呈进行性加重，7例有脊髓或神经根压迫症状。因肿块恶性程度较高，呈浸润性生长，容易复发并发生远处转移[9]。

3.2 病理特点目前对脊柱PNET的诊断主要依赖病理学检查及免疫组化检查，PNET的主要病理特点包括：①光镜下组织细胞均为小圆细胞，可伴菊形团结构形成；②免疫组化染色至少有1种以上神经元标志物表达阳性，如NSE、Syn、CD99、Vim等；③超微结构证实细胞质内含有神经内分泌颗粒[8]；④细胞遗传学检查可发现染色体异常11:22（q24，q12）[8]。CD99作为PNET的标志物具有相对特异性，阳性率为80%～90%[11]。本组9例患者CD99均呈阳性。NSE和Syn检测可以进一步确定肿瘤来源于神经上皮组织，也可以区别非神经源性肿瘤[12]。

3.3 影像学表现 PNET可以发生于椎管各节段，硬膜内、外均可发生[5,7]。本组9例均发生于椎管内硬膜外，各段椎管均有发生。

3.3.1 CT表现 CT平扫示脊柱PNET呈内部不均匀的等或低密度软组织肿块，少见钙化；增强后呈明显不均匀强化[13]。本组9例患者肿块边界不清、形态不规则，呈中等密度，无钙化，其中2例肿块内见小斑片状稍低密度影，6例肿块沿椎间孔跨椎管内外生长；9例肿块邻近椎体见不规则溶骨性骨质破坏。因肿瘤生长迅速，肿块内常有低密度坏死或囊变区，坏死灶小是其特点之一[11]。钙化、骨膜反应和肿瘤骨均少见，可能与PNET的高侵蚀性从而缺乏足够的时间进行钙化或骨化有关[14]。因此，沿椎间孔跨椎管内外生长的软组织肿块，并伴邻近椎管溶骨性骨质破坏，是PNET较为典型的CT征象。

3.3.2 MR表现本组9例肿块均位于椎管内髓外硬膜下，呈团块状或不规则状，T1WI呈等低信号，T2WI呈等或稍高信号，其中1例病灶T1WI呈稍高信号，可能原因是肿块内发生出血坏死，PNET的恶性程度很高，肿块生长过快，容易造成肿块内出血坏死[15]。肿瘤常沿硬膜外及韧带下跨节段浸润，并沿椎间孔跨椎管内外生长，MRI横断位可以较好地显示肿瘤穿过椎间孔向外生长的情况。当肿瘤累及相邻椎体及附件时，T1WI信号减低，STIR信号变高。增强扫描后肿块可见早期明显强化，陈宇等[16]认为动态增强MRI扫描有助于对PNET进行早期诊断和鉴别诊断，PNET动态增强表现为快升慢降型，肿瘤早期即开始迅速增强，上升峰极陡，60 s左右即达到高峰水平，然后保持平坦，3.5 min内未见明显下降曲线，进一步验证了PNET血供丰富、具有早期强化的特点；若肿瘤内有坏死、囊变，则强化不均匀。

3.4 鉴别诊断脊柱PNET需与以下疾病相鉴别：①神经鞘瘤、神经纤维瘤：神经类肿瘤是最常见的椎管内肿瘤，多发生于20～40岁，肿瘤易沿神经根生长而跨越椎间孔内外，呈长T1长T2信号哑铃状肿块，其内易发生坏死、囊变、斑点征，脊髓受压水肿，椎体常受压凹陷但无骨质破坏，与PNET溶骨性骨质破坏相鉴别；增强扫描肿块多呈不均匀明显强化，而且强化缓慢，大部分在8 min时尚未出现峰值[16]，与PNET早期迅速增强不同。②硬膜外淋巴瘤：硬膜外淋巴瘤多呈梭形，常呈浸润性生长，推移或包绕脊髓，易侵犯椎体平面，可以通过椎间孔向椎旁软组织蔓延形成肿块，并可累及相邻椎骨；而淋巴瘤患者年龄较大，肿瘤信号多较均匀，增强扫描后呈均匀轻、中度强化，坏死及囊变少见，对放、化疗敏感，上述特点有助于两者鉴别。③嗜酸性肉芽肿：多见于男性儿童，是单一椎体塌陷的常见原因[17]。椎体可呈囊性破坏和溶骨性破坏，囊性破坏多起源于椎体中心，边缘常有硬化；溶骨性破坏椎体易压缩，其横径和矢径均超过正常椎体缘，呈扁平椎或“钱币样”；增强扫描破坏的椎体和周围肿胀的软组织均呈明显强化。椎体嗜酸性肉芽肿影像表现具有特征性，易与PNET鉴别。④脊柱转移瘤：脊柱转移瘤与PNET影像学表现相似，但脊柱转移瘤具有原发肿瘤病史，病灶常多发，肿块形态常不规则，以此可以鉴别。

总之，脊柱PNET具有椎管内髓外硬膜下中等密度软组织肿块、易囊变、T1WI呈等或低信号、T2WI呈等或稍高信号、早期快速强化、沿椎间孔跨椎管内外生长并破坏相邻脊柱骨质的特点，对于出现上述CT及MRI特征、年龄较小、病史较短的患者，应考虑脊柱PNET的可能，确诊仍依赖于病理和免疫组化检查。

[1] 顾文韬, 车晓明, 徐启武, 等. 椎管内原始神经外胚层肿瘤的诊断与治疗. 中华神经外科杂志, 2012, 28(6): 590-593.

[2] 崔益亮, 姜亮, 马庆军, 等. 脊柱原始神经外胚叶肿瘤的诊断与治疗. 中华骨科杂志, 2011, 31(1): 13-17.

[3] Hart MN, Earle KM. Primitive neumectodemal temors of brain in children. Cancer, 1973, 32(4): 890-897.

[4] Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW. Histological typing of tumours of the central nervous system. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 27-30.

[5] Yan Y, Xu T, Chen J, et al. Intraspinal Ewing's sarcoma/ primitive neuroectodermal tumors. J Clin Neurosci, 2011, 18(5): 601-606.

[6] 刘洪恩, 陈建梅, 陈汝伟, 等. 脊髓原始神经外胚层肿瘤一例. 中华神经外科杂志, 2012, 28(6): 593.

[7] 陈梅魁, 姚庆东, 李忠明, 等. 椎管内原始神经外胚层肿瘤的MRI表现. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(3): 166-168.

[8] 张小波, 邓东, 黄仲奎, 等. 原始神经外胚层肿瘤的CT、MRI表现. 实用放射学杂志, 2009, 25(9): 1239-1242.

[9] 陈自谦, 张碧云, 肖慧, 等. 外周性原始神经外胚层肿瘤的CT、MRI表现与病理对照分析. 中华放射学杂志, 2006, 40(12): 1299-1302.

[10] 陈景宇, 宋锦宁, 孟辉, 等. 椎管内原始性神经外胚瘤(附四例报告). 中华神经外科杂志, 2009, 25(6): 523-525.

[11] 韩嵩博, 袁慧书, 李敏, 等. 脊柱外周性原始神经外胚层肿瘤的影像学表现与病理学对照分析. 中国医学影像技术, 2011, 27(8): 1676-1680.

[12] 刘彤华, 李维华, 杨光华, 等. 肿瘤病理诊断与鉴别诊断学.福州: 福建科学技术出版社, 2006: 1149.

[13] 孟闫凯, 李绍东, 徐凯. 椎管内原始神经外胚层肿瘤1例.中国医学影像技术, 2010, 26(7): 1284.

[14] 丁晓毅, 杨晓玲, 陈克敏, 等. 骨外周性原始神经外胚层瘤的影像学表现. 中华放射学杂志, 2004, 38(11): 1141-1146.

[15] Winer-Muram HT, Kauffman WM, Gronemeyer SA, et al. Primitive neuroectodermal tumors of the chest wall (Askin tumors): CT and MR fndings. Am J Roentgenol, 1993, 161(2): 265-268.

[16] 陈宇, 徐坚民, 李莹, 等. 原发性胸椎原始神经外胚层肿瘤的动态增强MRI表现. 中华放射学杂志, 2004, 38(8): 860-863.

[17] Van Goethem JW, van den Hauwe L, Ozsarlak O, et al. Spinal tumors. Eur J Radiol, 2004, 50(2): 159-176.

（责任编辑张春辉）

Spinal Primitive Neuroectodermal Tumors: CT and MRI Findings

PurposeTo analyze the CT and MRI findings of spinal primitive neuroectodermal tumors (PNET), so as to know more about PNET.Materials and MethodsThe CT and MRI data of nine patients with spinal PNET confirmed pathologically by surgery were retrospectively studied together with the analysis of related literature.ResultsAll the PNET tumors of nine patients presented moderate density, with adjacent vertebral bone destruction of different degrees, six of which were seen enlarged foramen intervertebrale. All were intradural extramedullary tumors, eight with iso- or hypointense and one with slight hyperintense on T1WI phase; the lesions demonstrated isointensity, heterogeneous, and slight hyperintense on T2WI phase. Seven cases had cystic change. All nine cases showed early enhancement. The immunohistochemical examination showed CD99 expression in all cases, five cases with neuron specific enolase expression, four with synaptophysin expression, two with vimentin expression and one with epithelial membrance antigen.ConclusionSpinal PNET shows moderate density, prone to cystic change, with iso- or hypointense on T1WI and iso- or slight hyperintense on T2WI, enhance rapidly in early stage, grow along the intervertebral foramen cross-section of infiltration or outside the spinal canal, and damage adjacent vertebral bone. Patients at young age with the above CT and MRI features and short medical history should consider this disease, but the final diagnosis depends on pathological and immunohistochemical examination.

Neuroectodermal tumors, primitive; Spinal neoplasms; Tomography, spiral computed; Magnetic resonance imaging; Pathology, surgical

浙江省玉环县人民医院浙江玉环 317600

朱达东

Yuhuan People's Hospital of Zhejiang Province, Yuhuan 317600, China

Address Correspondence to: ZHU Dadong

E-mail: zhuddong999@163.com

R739.42；R730.42

2013-12-27

修回日期：2014-03-30

中国医学影像学杂志

2014年第22卷第4期：313-316

Chinese Journal of Medical Imaging