穴位按摩缓解产妇分娩疼痛随机对照试验的Meta分析

李 野，唐 玲

（1.北京中医药大学 护理学院，北京 100102；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

分娩期疼痛是每名产妇都要经历的不舒适的体 验之一。由于产妇对疼痛的敏感性和耐受性不同，容易产生焦虑、紧张和急躁等不良情绪，进而影响进食和休息，对产程和宫缩造成不利的影响。在众多的缓解产妇分娩疼痛的研究中，药物镇痛由于其不良反应对胎儿和产程有影响而较难推广[1]，而穴位按摩法是以中医理论为基础的保健按摩；以经络穴位按摩为主，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除疼痛、调节人体机能，具有疏通经络、平衡阴阳之功效。因其安全、有效、对产妇和胎儿无不良反应，且操作简便，成为帮助产妇镇痛的有效方法之一[2]。本研究旨在搜索穴位按摩法缓解产妇分娩疼痛的随机对照试验研究，运用Meta分析的方法，检验其有效性，以期为产妇缓解分娩疼痛提供参考方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入文献的标准：同时符合以下条件的文献被纳入研究：（1）随机对照试验文献，是否使用隐藏及盲法不限；（2）年龄≥20岁的产妇，无种族、国籍限制；（3）干预措施：干预组产妇进行自然分娩，并给予穴位按摩，对照组进行自然分娩，无特殊措施。（4）结局指标：产妇分娩疼痛缓解的有效率。

1.1.2 排除文献的标准：（1）干预措施中，除进行穴位按摩法外，还联合了药物治疗等其他治疗方法；（2）原始研究中的统计学数据本研究无法转化和使用者；（3）原始文献实验设计不严谨，重要资料如样本资料交代不清或信息太少等无法利用的文献；（4）重复收录的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略：以“穴位按摩/穴位按压/点穴”和“分娩疼痛”为关键词检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库；以“acupressure”和“labor pain”为关键词搜索PubMed数据库。检索日期为1979年1月1日—2012年5月30日。

1.2.2 文献的筛选与资料提取：参考Cochrane协作网系统评价员手册5.0版中关于研究入选的方法：（1）1名评价者将检索结果导入文献管理软件中；（2）2名评价者独立阅读所得文献标题和摘要剔除重复、不相关的文献，对可能纳入的文献进行全文阅读，以确定是否符合纳入标准，2名评价者交换文献纳入的结果，对分歧之处通过征询专家意见决定是否纳入。（3）若存在数据缺失的情况，通过电话或Email等方式联系主要研究者获得。提取的资料包括：（1）研究的基本情况：如文献题目、作者、发表时间、文献来源等；（2）研究对象的一般特征：年龄、样本量等；（3）干预措施：穴位按摩法；（4）结局指标。

1.2.3 文献的质量评价：根据牛津评分系统（Jadad评分法）[3]对纳入的文献进行评分，对随机方法、隐匿、盲法、失访与退出等方面进行质量评价。得分在0~2分的试验研究视为低质量研究，得分在3~5分的研究为高质量研究[4-5]。

1.2.4 资料分析方法：采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.0.24进行资料的统计分析。以相对危险度（RR）表示干预效应，计算其95%可信区间(Confidence Intervals,CI)。如各研究间有统计学异质性时（P<0.10,I250%）采用随机效应模型(Random Effects Model,REM)分析，如各研究间有统计学同质性时（P＞0.10,I2＜50%）,采用固定效应模型(Fixed Effects Model,FEM)进行分析。发表偏倚采用倒漏斗图进行分析判断。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果 共获得非重复文献51篇。通过阅读题目和摘要排除32篇，筛选出19篇文献进行全文阅读，最终纳入7篇随机对照试验研究，进入本次Meta分析。

2.2 纳入文献的一般情况和质量评价 7篇文献均提到随机分组[6-12]，仅2篇文献提及使用了盲法[6，9]，1篇文献提到分配隐匿、失访和退出[6]。在7篇文献中设立2个试验组的有6篇，3个试验组的有1篇[6]。纳入研究的一般情况和质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的一般情况及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 穴位按摩缓解分娩疼痛的有效性：所有纳入研究的对照组只取空白对照组的研究结果。Meta分析结果如图1所示。异质性检验显示，各研究之间存在异质性（χ2=42.33，P<0.01，I2=86%），因此采用随机效应模型，统计方法选用Mantel-Haensze。产妇分娩时疼痛缓解有效率的相对危险度（RR）为1.92，95%可信区间（CI）为1.44~2.57，干预组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

图1 干预组与对照组产妇分娩时疼痛缓解有效率的比较（随机效应模型）

2.3.2 敏感性分析：采用固定效应模型对数据再次进行分析，结果基本不变，产妇分娩时疼痛缓解有效率的相对危险度（RR）为1.68，95%可信区间（CI）为1.53~1.85，干预组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。显示本次评价结果稳定，如图2所示。

图2 干预组与对照组产妇分娩时疼痛缓解有效率的比较（固定效应模型）

2.3.3 穴位按摩缓解分娩疼痛研究结果的倒漏斗图分析：漏斗图法、剪补法以及公式法是识别与处理发表偏倚的三种简单方法，其中漏斗图法最为常用。当偏倚影响较小时，其形状类似一个倒置的漏斗；当资料存在偏倚时，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度越大。本研究由图3所示，纳入研究的倒漏斗图呈现不对称，提示存在一定的发表偏倚。

图3 纳入研究的倒漏斗图

3 讨论

3.1 各个穴位的作用机理 由本研究的7篇文献可见，其中6篇文献用到三阴交穴，5篇用到合谷穴，同时辅以其他穴位进行治疗。三阴交穴、合谷穴是经典的下胎对穴，古代及现代临床针灸下胎的用穴频率均列首位。临床观察表明对合谷穴、三阴交穴进行作用可增强子宫收缩、促进宫颈成熟、缩短产程、减少产后出血、减轻分娩痛等作用[13]。因此,对三阴交穴以及合谷穴进行穴位按摩可达到缓解分娩疼痛的目的。此外有2个研究也同时使用了太冲穴和阿是穴，太冲穴是肝经上最重要的穴位，对缓解女性的月经不调、痛经以及分娩痛有效，中医认为不通则痛，揉按该穴有疏肝行气止痛的作用。阿是穴又名不定穴、天应穴、压痛点，含义是指无固定名称与位置，以病痛局部或与病痛有关的压痛或缓解点为腧穴，就是以痛为腧，即人们常说的“有痛便是穴”。阿是穴是按摩治疗疾病诊断的依据、施术的重点部位、疗效判定的主要标准之一，按摩阿是穴可以提高治疗效果。而其他配穴均与胞宫有密切联系，可调节气血、疏导水湿、宁心安神、理气镇痛等。

3.2 穴位按摩缓解分娩疼痛的疗效分析 本研究经过定量分析提示，在分娩过程中对产妇进行穴位按摩可以有效缓解疼痛。但是纳入研究所选取的按摩穴位尚不一致，因此难以判断究竟按摩哪些穴位能够真正缓解分娩疼痛，尚不能给出统一的穴位选取标准，此外，每次穴位按摩持续的总时间、单个穴位的按摩时间、每天按摩的次数、按摩各个穴位的先后顺序等问题在各研究中均不统一甚至不明确，希望在以后的研究中能够进一步开展循证研究，以形成最优的治疗方案。3.3 纳入研究的方法学质量 本研究共纳入7篇随机对照试验研究，7篇文献均提到随机分组，但未描述详细的分组方法；仅2篇文献提及使用了盲法，其他文献对是否采用了盲法未进行描述；1篇文献提到分配隐匿、失访和退出，但对于失访和退出未做意向性分析，其他文献均未提及。因此存在实施偏倚和测量偏倚的可能性较大，文献质量和证据强度一般，存在方法学缺陷，结局论证强度一般,此外,纳入研究的穴位、样本量存在差异,可能会影响结果的真实性。

3.4 本研究的局限性 本研究纳入的文献在方法学上存在异质性，对研究对象所采取的穴位按摩部位、持续时间、按摩次数等均不统一，同时结局评价方法也不尽相同，这些是导致出现临床异质性的可能原因，同时由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全，由于纳入分析的文献质量一般，所以需要更多关于穴位按摩缓解产妇分娩疼痛的大样本、高质量的研究。今后关于穴位按摩缓解分娩疼痛的临床研究应有更严格的设计，尽可能详细描述试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏以及盲法；选择的结局评价指标也要尽可能反映研究目的；真实详细地报道结果数据，以便于其他研究者重复此类研究，以期提供更有力的证据。

综上所述，穴位按摩能有效的缓解产妇的分娩疼痛，但是目前国内并没有将穴位按摩法广泛应用于临床缓解分娩疼痛，因此需要继续关注穴位按摩在缓解分娩疼痛方面的研究进展，进一步证实其有效性，并将其推广于临床，以期为产妇缓解分娩疼痛提供更好的方法。

[1]孙 蔚,陈维萍,王笑芳.水针分娩镇痛的临床效果[J].齐鲁医学杂志,2004,19(3):251-252.

[2]张小琦,余 江.穴位分娩镇痛研究现状[J].浙江中医药大学学报,2008,32(6):849-850.

[3]Jadad A R,Moore A,Carroll D,et al.Assessing the Quality of Reports of Randomized Clinical Trials:Is Blinding Necessary?[J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

[4]Moher D,Pham B,Jones A,et al.Does Quality of Reports of Randomized Trials Affect Estimates of Intervention Efficacy ReportedinMeta-analyses[J].Lancet,1988,352（9128）:609-622.

[5]Kjaergard LL,Nikolova D,Gluud C.Randomized Clinical Trials in Hepatology:Predictors of Quality[J].Hepatology, 1999,30(5):1134-1142.

[6]Ue-Lin Chung.Effects of LI4 and BL 67 Acupressure on Labor Pain and Uterine Contractions in the First Stage of Labor[J].J Nurs Res,2003,11(4):251-311.

[7]费 娜,张 敏,王玉兰,等.按摩穴位对减轻分娩疼痛的效果观察[J].齐鲁护理杂志,2003,9(5):326-327.

[8]陈 丽,许素瑜,汪美莲.穴位按摩配合一对一责任制助产用于分娩镇痛观察[J].实用医技杂志,2007,14(22):3032-3033.

[9]高 忆,武云娟,冼 妮,等.穴位按摩镇痛法对第一产程活跃期宫缩压的影响[J].河南中医学院学报,2009,24(4):57-58.

[10]唐厚秀,蒋秋燕,董林红,等.穴位按摩法对产妇五羟色胺水平影响及镇痛作用的研究[J].新中医,2010,42(5):70-71.

[11]武云娟,唐 霄,蒋秋燕,等.穴位按摩法对产妇多巴胺水平影响及镇痛作用的研究[J].医学研究杂志,2010,39(2):54-56.

[12]王以曼,张桂欣,赵作华,等.穴位按摩在剖宫产术后再次妊娠阴道分娩中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(10):924-925.

[13]王美卿.电针“合谷”“三阴交穴”促分娩作用机理的实验研究[J].中国针灸,2003,23(10):593-596.