Epi-LASIK治疗白内障摘出联合人工晶状体植入术后屈光不正的疗效观察

王磊 胡伟华 朱炎华 柏晏杰

【应用研究】

Epi-LASIK治疗白内障摘出联合人工晶状体植入术后屈光不正的疗效观察

王磊 胡伟华 朱炎华 柏晏杰

Accepted date：May 14，2014

From theDepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity(WANG Lei，ZHU Yan-Hua，BO Yan-Jie)，Jingzhou434000，HubeiProvince，China；TheClinicCollegeofYangtzeUniversity(HU Wei-Hua)，Jingzhou434000，HubeiProvince，China

Responsible author：HU Wei-Hua，E-mail：ivyhwh@263.net

Epi-LASIK；白内障；屈光不正

目的 观察Epi-LASIK治疗白内障摘出联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术后屈光不正的临床疗效。方法 选取白内障摘出联合IOL植入术后的屈光不正患者42例51眼实施Epi-LASIK，所有患者术前均接受详细的术前检查，术后随访6个月，观察患者恢复情况。结果 术后6个月时，裸眼视力>1.0者38眼(74.51%)，≥0.8～1.0者9眼(17.65%)，48眼(94.12%)达到术前最佳矫正视力。球镜度数(-0.39±0.47)D，其中±1.00 D以内者48眼(94.12%)，±0.50 D以内者37眼(72.55%)；柱镜度数(0.24±0.52)D，其中柱镜度数±1.00 D以内者为45眼(88.24%)，±0.50 D以内者34眼(66.67%)。随访期内4眼(7.84%)出现0.5级haze，2眼(3.92%)1级haze，经治疗角膜均恢复透明；所有患者随访期内未见严重并发症发生。结论 Epi-LASIK治疗白内障摘出联合IOL植入术后屈光不正具有良好的安全性、有效性和可预测性。

[眼科新进展，2014，34(11)：1068-1070]

白内障摘出联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术可以安全有效地治疗白内障，然而部分患者白内障术后存在不同程度的屈光不正，影响了他们的视觉质量和手术满意度，本研究采用Epi-LASIK治疗白内障摘出联合IOL植入术后的屈光不正，并取得满意疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年11月至2010年11月来诊的白内障摘出联合IOL植入术后屈光不正患者42例(51眼)，确定屈光状态稳定(发展速度每年≤0.50 D)[1]后施行Epi-LASIK。其中男17例22眼，女25例29眼，年龄32～69(54.17±4.36)岁，裸眼视力0.12～0.40，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)0.8～1.2，球镜度数-3.25～+2.00(-1.43±0.74)D，柱镜度数-2.75～+2.50(-1.29±0.79)D。手术指征如下：(1)白内障摘出联合IOL植入术后3个月以上，屈光状态稳定，后囊完整，IOL置入囊袋内；(2)无其他引起视力下降的眼部疾病，如后发性白内障、眼底病等；(3)术前裸眼视力≤0.5，BCVA≥0.8，患者自愿要求手术以提高裸眼视力；(4)不存在任何角膜屈光手术禁忌。

1.2 术前检查 术前进行裸眼视力、矫正视力、检影和电脑验光、眼前节、眼底、眼压、角膜地形图等一般项目检查，对后发性白内障患者行激光晶状体后囊膜切开术治疗。

1.3 手术方法 术前使用倍诺喜滴眼液进行表面麻醉，每次5 min，共4次。常规消毒铺巾，BBS冲洗结膜囊。用Moria Epi-LASIK自动微型板层角膜上皮刀制作角膜上皮瓣，上皮瓣蒂位于鼻侧，翻转上皮瓣暴露角膜前弹力层后采用VISX S3准分子激光治疗仪进行激光切削，切削完毕后复位上皮瓣，配戴软性角膜接触镜。所有手术均由同一操作熟练的手术医师完成。

1.4 术后处理 术后1周内使用盐酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4 次，术后1个月内使用艾氟龙滴眼液滴眼，每天4次，之后每2 周递减1 次，直到停药。待角膜上皮瓣水肿消退、愈合良好后取出角膜接触镜。术后眼干症状明显者，给予人工泪液滴眼。术后6个月时行裸眼视力、BCVA、电脑验光、眼压、裂隙灯显微镜等检查。角膜上皮下雾状混浊(haze)在裂隙灯下依据Hanna分级标准(1992年)[1]进行评估。0级：角膜完全透明；0.5级：用斜照法才能发现轻度点状混浊；1级：裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；2级：角膜混浊轻度影响观察虹膜纹理；3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；4级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行分析处理。使用配对t检验和卡方检验对手术前后测量结果进行对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 患者术后刺激症状轻微，94.2%患者术后仅有轻度眼痛、畏光、流泪等不适；术后角膜上皮瓣对位及愈合良好，根据恢复情况多于术后5～7 d将角膜接触镜取出；随访期间所有患者眼压均处于正常范围内。

2.2 视力 术后6个月时裸眼视力>1.0者38眼(74.51%)，>0.8～1.0者9眼(17.65%)，≥0.6～0.8者4眼(7.84%)。术后6个月BCVA 0.6～1.2，3眼BCVA下降1行，其余48眼(94.12%)均达到术前BCVA，与术前相比差异有统计学意义(χ2= 29.00，P=0.02)，其中BCVA较术前提高1行以上者22眼(43.14%)，与术前相同者26眼(50.98%)。

2.3 屈光度 术后6个月时患者球镜度数-1.25～+0.75(-0.39±0.47)D，球镜度数绝对值较术前显著降低(t=3.17，P=0.01)，其中球镜度数±1.00 D以内者48眼(94.12%)，±0.50 D以内者37眼(72.55%)。术后6个月时柱镜度数-1.50～+1.00(0.24±0.52)D，柱镜度数绝对值较术前显著降低(t=4.99，P=0.00)，其中柱镜度数±1.00 D以内者45眼(88.24%)，±0.50 D以内者34眼(66.67%)。

2.4 眼压 患者术前和术后6个月时眼压分别为13.33～19.67(15.49±3.24)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和9.00～17.33(13.27±4.31)mmHg，未发现术后眼压升高。

2.5 术后haze发生情况 术后随访期内45眼(88.24%)角膜透明，4眼(7.84%)0.5级haze，2眼(3.92%)1级haze，经艾氟龙滴眼液规范治疗后所有患眼角膜均恢复透明。

2.6 术后并发症 所有患者手术顺利，无切削偏中心等术中并发症，18例21眼患者术后早期诉轻度干眼，其余患者均无继发性圆锥角膜、角膜扩张、青光眼等术后并发症发生。

3 讨论

理想状态下白内障手术可帮助患者将屈光状态恢复至正视，然而一部分患者术后存在不同程度的屈光不正，分析原因如下：(1)术前IOL屈光度数的计算存在误差；(2)一部分患者有角膜屈光手术史，在不同程度上影响了IOL屈光度数的计算[2]；(3)术中植入错误的IOL；(4)部分患者自身存在非生理性散光，而这部分散光很难通过白内障手术得到精确矫正；(5)植入的IOL位置也可能会影响患者术后屈光状态[3]；(6)白内障手术本身可以引起新的屈光问题，如手术切口的大小、形状、位置及缝线均可造成白内障术后散光[4-5]。对于白内障术后屈光不正的患者，戴镜矫正虽可解决部分问题，但有些患者配镜依从性不高，而将IOL取出重新植入又会面临眼内感染、二次手术对眼内结构的影响等问题。准分子激光角膜屈光手术的开展为此类患者的治疗提供了一种新的可能。

李艳等[6]、卢国华等[7]曾使用准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)治疗白内障术后屈光不正并取得良好效果。虽然LASIK术后视力恢复较快，但术后剩余角膜基质床厚度相对较薄，手术前后角膜生物力学特性改变较大，且术后干眼发生率较高[8]。随着角膜屈光手术的广泛开展和深入研究，角膜表面切削受到越来越多的关注。准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)使用体积分数20%乙醇制作角膜上皮瓣，可保留更多角膜基质，但术后早期患者眼部不适症状较LASIK重，部分患者术后有不同程度的haze出现。Epi-LASIK是在LASEK等表面切削手术的基础上发展形成的一种新型术式，最早由Pallikaris等[9]于2003年首次报道，他使用特制的微型角膜刀在上皮基底膜下分离角膜上皮，制成完整的角膜上皮瓣，避免了乙醇对角膜上皮的化学毒副作用。对角膜上皮瓣进行组织病理学检查[10]，结果显示：Epi-LASIK上皮瓣基底膜透明层、致密层及半桥粒形态结构正常，基底细胞仅有轻度的损伤和水肿；而LASEK上皮瓣基底细胞间隙增大，细胞内胞质碎片形成，基底膜不完整；微型角膜上皮刀分离的上皮瓣包含有较完整的基底膜组织，乙醇浸泡制作的上皮瓣基底膜不完整，而完整的基底膜在促进上皮愈合、抑制术后haze形成中起重要作用。因此，Epi-LASIK上皮瓣生物活性更佳。

宋艳伟等[11]发现Epi-LASIK术后泪膜稳定性下降的程度较LASEK轻微，Epi-LASIK组患者术后刺激症状相对较轻，能较快恢复视觉功能。由于本研究中研究对象多为中老年人，泪膜稳定性随年龄增长而降低，中老年人群的眼干主诉明显较多，为避免患者在术后出现严重的干眼症状，本研究采用Epi-LASIK对白内障术后残余屈光不正进行矫正。

白内障手术的术式决定切口大小。常规ECCE+IOL的手术切口为8.0～10.0 mm，小切口ECCE的手术切口为5.0～6.0 mm，超声乳化(Phaco)手术切口为2.8～3.5 mm，切口大小的不同导致术后愈合的时间也不尽相同。因此，本组患者均在白内障术后3个月接受Epi-LASIK手术，以确保白内障手术切口完全愈合且术眼屈光状态保持稳定[12]，从而确保Epi-LASIK手术的安全性和可预测性。

术后6个月时，本组患者中裸眼视力≥1.0者有38眼(74.51%)，≥0.8者有47眼(92.16%)，48眼(94.12%)达到术前BCVA，这说明Epi-LASIK手术可有效治疗白内障摘出联合IOL植入术后屈光不正。术后6个月时患者屈光度较术前显著降低，其中球镜度数±1.00 D以内者48眼(94.12%)，±0.50 D以内者37眼(72.55%)，柱镜度数±1.00 D以内者为45 眼(88.24%)，±0.50 D以内者34眼(66.67%)，这说明Epi-LASIK手术治疗白内障术后屈光不正具有良好的可预测性。所有患者手术顺利，无术中或术后并发症，随访期内仅4眼发生(7.84%)0.5级haze，2眼(3.92%)发生1级haze，经艾氟龙滴眼液规范治疗后所有患眼角膜均恢复透明，这表明Epi-LASIK治疗白内障术后屈光不正具有良好的安全性。

综上所述，Epi-LASIK治疗白内障摘出联合IOL植入术后屈光不正具有良好的安全性、有效性、可预测性。因此，对于白内障术后的屈光不正患者，如果矫正视力良好，无其他因素影响视力，则可通过Epi-LASIK矫治屈光不正。由于白内障术后的患者多为中老年人，所以在手术设计方面需要考虑其工作性质、用眼习惯、对侧眼屈光状态等因素。术前需向患者详细交待手术的风险、可能出现的手术并发症、术后视近可能需要配戴眼镜等问题，在患者知情同意的前提下施行Epi-LASIK矫正屈光不正，术后向患者强调规律用药、定期复诊的重要性，以确保患者术后的视力恢复。

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6 李艳，周芳，赵桂秋.准分子激光角膜切削术矫治白内障摘除术后屈光不正[J].中华眼科杂志，2003，39(9)：541-544.

7 卢国华，张露薇，王小吟，佟荣，王文吉.准分子激光原位角膜磨镶术矫治白内障人工晶体植入术后残存屈光不正的效果[J].中国激光医学杂志，2006，15(5)：310-312.

8 姚静.准分子激光原位角膜磨镶术与干眼症[J].眼科新进展，2004，24(4)：139-142.

9 Pallikaris IG，Katsanevaki VJ，Kalyvianaki MI，Naoumidi Ⅱ.Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques：Epi-LASIK[J].CurrOpinOphthalmol，2003，14(4)：207-212.

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12刘伟，何书喜.白内障术后散光的研究进展[J].国际眼科杂志，2008，8(2)：341-344.

date：Mar 27，2014

Observation of Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and intraocular lens implantation

WANG Lei，HU Wei-Hua，ZHU Yan-Hua，BO Yan-Jie

Epi-LASIK；cataract；ametropia

Objective To evaluate the clinical effects of Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation.Methods After cataract extraction and IOL implantation，51 eyes of 42 patients with ametropia were enrolled and treated with Epi-LASIK.Postoperative follow-up was 6 months，the clinical data were observed.Results Six months after surgery，the uncorrected visual acuity was more than 1.0 in 38 eyes(74.51%) and from more than 0.8 to 1.0 in 9 eyes(17.65%)，48 eyes achieved preoperative best corrective visual acuity.The postoperative sphere diopter was(-0.39±0.47)D，48 eyes(94.12%) were within ±1.00 D，37 eyes(72.55%) were within ±0.50 D；The postoperative cylinder diopter was(0.24±0.52)D，45 eyes(88.24%) were within ±1.00 D，34 eyes(66.67%) within ±0.50 D.Within the follow-up time，corneal haze with grade 0.5 was appeared in 4 eyes(7.84%) and grade 1 in 2 eyes(3.92%)；No other complications occurred.Conclusion Epi-LASIK for ametropia after cataract extraction and IOL implantation is safe，effective and predictive.

王磊，胡伟华，朱炎华，柏晏杰.Epi-LASIK治疗白内障摘出联合人工晶状体植入术后屈光不正的疗效观察[J].眼科新进展，2014，34(11)：1068-1070.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0296

王磊，男，1979年1月出生，湖北人，主治医师。E-mail：wangleicjdx@163.com

About WANG Lei：Male，born in January，1979.E-mail：wangleicjdx@163.com

2014-03-27

434000 湖北省荆州市，长江大学附属第一医院眼科(王磊，朱炎华，柏晏杰)；434000 湖北省荆州市，长江大学临床医学院(胡伟华)

胡伟华，E-mail：ivyhwh@263.net

修回日期：2014-05-14

本文编辑：付中静

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(11)：1068-1070]