乳糖吸收不良与肠易激综合征

聂 玮,王红梅(综述)，张立平，孟 捷※(审校)

(1.北京中医药大学东方医院消化科，北京 100078； 2.北京中医药大学,北京 100029)

乳糖是一种存在于哺乳动物乳汁中的双糖，由一分子葡萄糖和一分子半乳糖缩合形成，在小肠被乳糖酶分解后吸收。大多数哺乳动物断奶后小肠绒毛产生的乳糖酶逐渐减少而发生乳糖吸收不良。祖先来自欧洲、西亚、印度和部分东非的人群进入成年后仍能持续产生乳糖酶，是因为这些地区以牛乳、山羊乳、羊乳为重要食物来源，其人群在进化过程中获得终生产生乳糖酶的基因；而地球其他大部分地区人群成年后乳糖酶逐渐减少，但缺乏程度在不同种族地区差异很大，北欧国家仅有2%，亚洲某些国家超过90%[1]。

1 乳糖酶缺乏相关流行病学情况

乳糖酶活性的降低与种族相关，中国人、日本人断乳后3～4年乳糖酶活性丧失80%～90%，而北欧人乳糖酶活性降到最低需要18～20年[2]。我国一项对四个城市1168例3～13岁儿童的研究显示，乳糖酶降低或消失发生的年龄在7～8岁，11～13岁组中乳糖酶缺乏达87.8%，乳糖不耐受发生率为29.0%[3]。乳糖酶缺乏者在摄入大量乳糖后会产生腹胀痉挛、胃肠胀气、腹泻、恶心、肠鸣、呕吐等症状，一般此症状出现在摄入乳糖后30 min至2 h。并非所有乳糖酶缺乏者摄入乳糖就一定会出现上述症状，但出现上述症状者属于乳糖不耐受[4]。

成人乳糖酶缺乏已被发现与一个位于乳糖酶基因上游的单核苷酸C/T13910多态性有关。一项研究对200例健康受试者进行与乳糖酶缺乏相关基因的检测，其中53例为阳性，表明缺乏产生乳糖酶的基因，对基因表型阳性者进行乳糖氢呼气检测发现其中仅有13例为阳性，进一步研究发现在这13例中有乳糖不耐受症状者仅有3例[5]。我国一项对健康人进行的小样本研究显示，乳糖吸收不良为91%(29/32)，出现不耐受症状比例为15%(2/13)[6]。研究表明，大多数乳糖吸收不良者能耐受膳食中一定量的乳糖，症状的严重程度与摄入乳糖的量相关。乳糖吸收不良与牛奶过敏不同，牛奶过敏是对奶中的蛋白质过敏的一种免疫反应，可以通过摄入脱乳糖牛奶来鉴别。

2 乳糖酶缺乏的检测方法及诊断

乳糖酶活性可以直接通过肠道黏膜活检检测，但该方法为有创检查，操作费时。另外，可以通过间接方法诊断是否存在乳糖酶缺乏导致的乳糖吸收不良，主要检测方法有三种。

2.1乳糖氢呼气试验 未被吸收的乳糖在结肠被细菌分解后产生短链脂肪酸和气体，其中包括氢气、甲烷和二氧化碳，氢气产生越多说明被吸收的乳糖越少。检测方法为口服1～2 g/kg乳糖3 h后测定呼吸中氢气的浓度，与空腹的水平相较升高>2×10-5mol/L可以诊断为乳糖吸收不良[7]。欧美国家多报道检测乳糖耐量给予50 g乳糖负荷，我国尚无相关标准，有报道乳糖氢呼气试验的阳性率与使用的乳糖负荷量相关[1]。

2.2乳糖耐量试验 给予负荷量乳糖口服后每10～15分钟抽血检测葡萄糖，因为乳糖酶分解乳糖产生半乳糖和葡萄糖，乳糖吸收不良者因为乳糖酶缺乏而不能分解乳糖产生葡萄糖，血清葡萄糖水平变化呈平滑曲线，而乳糖耐受者则出现明显的峰。摄入乳糖30 min血糖(葡萄糖)升高水平<200 mg/L说明存在乳糖吸收不良。

2.3粪便乳糖检测法 小肠黏膜活检虽然是唯一直接测定乳糖酶活性的方法，但对婴儿有一定的难度和危险性。而粪便的乳糖检测法因为无创，更加适合婴儿。醋酸铅法可直接检测到粪便中的乳糖，而乳糖吸收不良者因小肠不吸收乳糖，乳糖在大肠经细菌分解产酸，大便酸度增加，故检查粪便的pH值可协助诊断乳糖吸收不良。

3 乳制品摄入与乳糖吸收不良

由于世界上80%的成年人都存在乳糖吸收不良的情况，乳糖吸收不良严格来说并不是疾病，美国国家健康学会建议[8]：乳糖吸收不良者应根据自身情况摸索自己适合摄入的乳糖量。乳糖吸收不良可以通过以下方法减轻或减少症状发生：避免含乳糖的膳食，为维持营养使用其他替代品，调整钙的摄入，补充乳糖酶帮助消化乳糖。国外的研究认为一般乳糖吸收不良者能够耐受每日13 g乳糖，相当于250～300 mL牛奶，分次摄入，而不出现不耐受症状[9]。我国一项研究认为大多数健康成人摄入25 g奶粉(含乳糖6.25 g)后不会出现任何乳糖不耐受症状，建议20 g奶粉(含乳糖5 g，配成160 mL牛奶)作为我国成年人的最低可接受牛奶摄入量[10]。

1978年我国人均奶类消费量1 kg，2008年城镇居民的年人均乳品消费量达到22.7 kg，同年发达国家年人均乳品消费量246.9 kg，发展中国家65.5 kg；而2006年日本和韩国年人均消费量分别为41.2、46.3 kg[11]。分析数据可以发现一方面随着经济的发展我国的乳品消费有了大幅增长，另一方面日本虽比我国提前进入发达工业化国家，但其人均乳品消费量与世界平均水平和欧美国家仍有巨大差距，可以推测东亚国家人口中普遍存在的乳糖酶缺乏造成了乳品消费与西方国家的巨大差距。

我国2011年的居民膳食指南提出我国居民应大大提高奶类的摄入量，建议每人每日饮奶300 g或相当量的奶制品，相当于每人每年消费100 kg以上[12]。不同奶制品的乳糖含量不同，人乳中乳糖含量为9%，未加工的牛乳为4.7%，因为乳糖为水溶性，由牛奶中脂肪提炼得到的黄油乳糖水平极低；酸奶在制作过程中细菌产生乳糖酶分解乳糖，所以减少了乳糖水平，多数人都可耐受；乳酪中乳糖含量与生产工艺有关，一般来说发酵过的高脂肪水平的乳酪乳糖含量低。我国奶制品生产企业需要大力开发去除乳糖或低乳糖含量的奶产品以达到这一目标。

4 乳糖不耐受与肠易激综合征

乳糖不耐受会出现便溏、腹胀、腹痛、恶心、肠鸣等消化道症状，临床表现类似肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)，大便稀溏的原因是未被吸收的乳糖因为高渗导致渗透性腹泻，另一方面在远端小肠、近端大肠乳糖被细菌发酵产生大量气体造成肠腔扩张，产生腹胀，腹部不适。

欧美学者提出腹泻为主型的IBS应当排除乳糖不耐受、麦胶肠病等疾病。北欧国家是乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良发生率最低的地区，挪威一项研究[13]涉及受试者187例(IBS 82例，健康志愿者105例)，乳糖吸收不良分别为4.1%(3/74)和3.8%(4/105)，两组之间无显著差异，但是IBS组在摄入牛奶或乳糖后报道有消化道症状，症状积分显著高于志愿者组，研究者认为在挪威人群中乳糖吸收不良和IBS无关，同时认为在挪威这样乳糖吸收不良发病率极低的国家，没有必要对出现IBS样症状者进行乳糖吸收不良的检测。

印度乳糖吸收不良的患病率介于欧洲和东亚国家之间。在印度进行的研究采用乳糖氢呼气试验和乳糖耐量试验检测124例IBS患者和53例健康人，乳糖吸收不良在IBS患者和健康人中发生率均为60%～70%，统计学无显著差异，不同亚型IBS的乳糖不耐受发生率无明显差异[14]。美国一项研究同样发现在IBS患者和健康对照组间，乳糖吸收不良发生率无统计学差异[15]。英国学者采用直接小肠黏膜活检监测乳糖酶活性，乳糖酶缺乏在IBS和健康对照组间的发生率也无差异[16]。所以尽管有类似的临床表现，乳糖不耐受与IBS仍是两个独立的疾病，两种疾病可以存在部分重叠，乳糖摄入会加重IBS患者的临床症状。

在乳制品消费量较高的北欧国家芬兰，一项研究表明低乳糖膳食可以改善IBS样症状[17]。意大利一项研究发现IBS患者经过4周去除乳糖膳食后7.5%(3/40)的患者症状完全消失，52.5%(21/40)症状改善[18]。另两项研究发现低乳糖膳食可以显著改善IBS患者的临床症状[19-20]。但必须指出以上研究都是样本量较小的、非双盲随机对照研究。在英国IBS患者中乳糖吸收不良占10%，英国胃肠学会IBS指南提出有腹泻的IBS患者，如果平常乳糖摄入较多(>280 mL/d)，尝试去除膳食中的乳糖可能从中获益[21]。

5 存在的问题和思考

乳糖吸收不良的诊断多数采用乳糖氢呼气试验，现在采用的乳糖负荷量和使用的乳糖溶液浓度没有公认的标准，研究表明负荷量与浓度会影响检测的阳性率[22]；另外检测方法也不统一，有的仅检测氢气，有的检测氢气和甲烷。我国相关研究多采用国外标准，成人乳糖酶缺乏率在我国高达90%以上，对临床IBS样症状者进行乳糖氢呼气试验鉴别诊断，从卫生经济学费用效益比而言似乎没有必要。乳糖不耐受并无公认的客观诊断标准，通常是以乳糖吸收不良的客观标准加上患者症状进行，目前并尚未形成公认的症状调查问卷或量表。

乳糖不耐受与IBS关系的研究，多数来自于欧美乳糖吸收不良患病率低的国家，来自于我国类似的成人乳糖酶缺乏率高的地区的研究较少。近来国外研究提出IBS患者可以从减少或去除膳食中乳糖获益，对IBS患者采取双盲安慰剂对照乳糖激发的研究很少。由于饮食结构的西方化，我国乳品消费在近30年出现爆发增长，乳糖不耐受症状的严重程度与摄入乳糖的量相关，对IBS患者有必要帮助分析其日常饮食中乳糖摄入情况，尝试减少乳糖摄入。我国IBS患者是否也能从减少、去除乳糖的膳食中获益，有待更多设计良好的、双盲、有安慰剂对照的临床研究证实。

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