手术中严重药物过敏反应的诊断和处理

马 丽，潘宁玲，马亚群

(北京军区总医院麻醉科，北京 100700)

过敏反应是指已产生免疫的机体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反应。严重过敏反应则表现为发作迅速、症状严重、可能致命。 围术期过敏反应属于一个交叉学科的话题，对于其诊断与治疗均存在较大问题。目前，临床上尚缺乏对围术期过敏反应的快速诊断方法，因此围术期过敏反应是有待于进一步认识和重视的领域。我院手术室1 d内发生两例抗生素导致的过敏性休克。现将2013年3月2日，北京军区总医院手术室1 d内发生两例抗生素导致的过敏性休克的和救治经过及过敏反应的诊断、处理。

1 病例报道

例1，男，41岁，85 kg，“右肺中叶肿物”拟行“右肺中叶切除术”。有高血压病史5年，规律服用酒石酸美托洛尔片，无过敏史。术前血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图均正常。入室时袖带测血压 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率5次/min，血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation, SpO2)99%。8：45给予甲泼尼龙80 mg，咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 g、顺式阿曲库铵12 mg、中长链丙泊酚150 mg诱导，顺利置入39Fr左侧双腔气管导管，听诊双肺呼吸音清晰，单肺隔绝佳，1.5%七氟烷吸入维持麻醉。给予双肺通气，吸入氧浓度(FiO2)60%，呼吸道峰压14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，SpO2100%。输入乳酸林格液400 mL，约9:15开始输入头孢噻肟钠/舒巴坦钠3 g(湘北威尔曼制药有限公司生产，批号100902，术前皮试阴性)。9:30取左侧卧位，消毒铺巾。9:45抗生素将输完时发现SpO2降至96%，呼吸道峰压升至22 cmH2O，听诊双肺呼吸音清晰，此时心率80次/min，袖带测血压110/70 mmHg，呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide, EtCO2)28 mmHg。2 min后心率骤升至120次/min，测血压58/38 mmHg, SpO2降至92%，EtCO2骤降至0 mmHg，呼吸道压极度升高，呼吸机通气不能，随后SpO2进行性下降至测不出数值。立即将支气管导管退至主气管内，给予肾上腺素0.05 mg，改为纯氧手控呼吸，停用七氟烷，同时决定取消手术，将患者置于平卧位，见患者青紫，全身无皮疹，听诊双肺呼吸音粗，无哮鸣音。此后共3 mg肾上腺素间断静脉注射，患者头部置冰袋。9:50 EtCO2开始出现，维持于17 mmHg，泵入多巴胺10 g/(kg·min)，肾上腺素0.1 g/(kg·min)。9:55桡动脉测压，深静脉置管，有创动脉压(arterial blood pressure，ABP)维持于60～70/35～45 mmHg，中心静脉压11 mmHg，心率160次/min，SpO295%。给予甲泼尼龙80 mg，呋塞米20 mg静脉注射，并根据血气给予5% NaHCO3200 mL、葡萄糖酸钙2 g，KCl 2 g静脉滴注。X线胸片示斑片状浸润影；心电图窦性心动过速；心脏超声无显著异常。10:30 ABP收缩压维持至80～90 mmHg，心率130次/min，SpO2100%，给予咪达唑仑2 mg镇静。11:00 ABP收缩压至120 mmHg，心率80次/min，调整多巴胺2 g/(kg·min)，肾上腺素0.02 g/(kg·min)。换管号7.5的单腔气管导管，送至ICU。16:00停用血管活性药，患者意识清楚，仍需呼吸机支持。第3日8：00拔管，并转入普通病房，无精神神经并发症。7 d后患者要求出院。

例2，男，48岁，70 kg，“右距骨骨折”拟行“骨折切开复位内固定术”。无慢性病史，无过敏史。术前实验室检查均正常。18:15 L2～3穿刺成功后蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因。麻醉平面T8，效果佳。18:25开始输入头孢美唑钠1 g (哈药集团制药总厂生产，批号B201112304，术前皮试阴性)。18:30手术开始。18:40 SpO2降至87%，无创血压测不出，患者出现意识模糊，呼吸困难，同时发现患者皮肤呈橘皮样外观，大片荨麻疹形成。暂停手术，行气管插管，纯氧通气后SpO2升至100%。给予肾上腺素0.5 mg，多巴胺10 mg分多次间断静脉注射。甲泼尼龙240 mg、氢化可的松200 mg静脉注射。17:00桡动脉置管测ABP 60/35 mmHg，并行深静脉置管，此时频发室性期前收缩，给予利多卡因60 mg静脉注射，根据血气给予葡萄糖酸钙2 g，KCl 1.5 g缓慢静脉滴注。持续泵入多巴胺10 g/(kg·min)，肾上腺素0.1 g/(kg·min)，ABP维持于90/60 mmHg，皮疹完全消退。X线胸片示双肺斑片状浸润影。1 h后手术结束，患者带管至ICU。次日拔除气管导管，血管活性药至开始逐渐减量，第4日转回普通病房，无精神神经并发症。第6日出院。

2 讨 论

过敏反应占与麻醉相关并发症的9%～19%，病死率为5%～7%[1]。法国麻醉与重症监护学会在2011年发布的关于降低麻醉期过敏反应的指南中[2]回顾了自1980～2011年报道的麻醉中的高敏现象，其中有7000例证实了致敏原，肌肉松弛剂占63%，橡胶14%，镇静药7%，抗生素6%，血浆代用品3%，阿片类2%，局麻药的过敏率非常低，没有对吸入麻醉药发生过敏的报道。虽然过敏反应只是非常罕见的事件，但严重者却可危及患者生命，因此多个国家制订了围术期过敏反应的处理指南，并建立了标准处理流程。我国也于2011年制订了《围术期过敏反应诊治的专家共识》(以下简称《专家共识》)[3]。

此外，严重过敏反应发生在手术室有其特殊性。①手术及患者情况复杂多变，同时过敏反应的症状也呈多样化，需进行鉴别诊断，有时难以快速做出正确诊断；②手术室用药较为复杂，难以确定致敏原；③手术室抢救设施齐全，一旦确诊，抢救成功率高。

两个病例的特点均为中年男性，均无药物过敏史，虽然术前抗生素皮试均为阴性，但出现症状前均与抗生素的使用关系最为密切，也未使用胶体溶液，之后的X线胸片均显示双肺斑片状浸润影。而不同点则是：麻醉医师、麻醉方式、手术科室、手术方式、手术时间，使用的头孢类抗生素名称不同，生产厂家也不同。

2.1过敏反应的诊断 根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可作出过敏反应的诊断。《专家共识》根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级：Ⅰ级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；Ⅱ级，除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；Ⅲ级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱；Ⅳ级，心脏停搏[3]。没有皮肤症状不能排除过敏反应的诊断。例1诱导完成后0.5 h突发支气管痉挛，例2麻醉平面固定后突发心律失常且伴随显著的皮肤症状，两例症状的发生都在输注抗生素后30 min内，故首先考虑抗生素过敏。而且临床表现及辅助检查均不支持全麻过深、肺栓塞、气胸、心包压塞、呼吸道高敏感(支气管哮喘)、麻醉平面过高和失血性休克等情况。本报道的两例患者都表现为危及生命的多器官功能障碍，按症状分级均为Ⅲ级。

实验室检查和特殊检查可用于回顾性证实诊断。过敏反应时，血清组胺、类胰蛋白酶水平均显著增高。但由于组胺的半衰期仅为30～60 min，临床上难以常规检测。胰蛋白酶的半衰期是2 h，它可在过敏症状出现0.5 h后在血中检测到，随后水平不断下降。应在出现临床症状1 h内、2 h和24 h取血测定类胰蛋白酶水平，如果其血中水平超过24 mg/L或基础值的3倍即为阳性，阳性诊断率为92%[2]。该酶水平与低血压的出现直接相关。如果不伴随低血压症状，则检测水平可能并不升高。如果考虑肌松药过敏，应当将部分血清用于季铵离子特异性IgE检测。在例1中约10:30时为患者抽取了血样，但是没能及时联系到可做该检验的实验室。

在确定过敏原上，目前仍然认为皮试是检测IgE依赖的过敏反应的金标准。皮试药物需包括麻醉记录中提及的所有药物(除了吸入性麻醉药),并需稀释(浓度参见《专家共识》)。如果某种肌松药呈阳性反应，就必须检测其与其他类型肌松药是否有交叉过敏。皮肤试验的假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险。此外，皮试不能用于检测右旋糖苷和迟发型过敏反应。在此两例病例中，虽告知了患者和家属过敏原高度怀疑为抗生素，但未能向其提供术后皮肤试验。

2.2过敏反应的处理 在临床表现为Ⅰ级的患者中，进行一般处理即可。包括：①停用可能的过敏药物；②根据情况，取消、简化、加快或停止手术；③给予纯氧。在更严重的病例中(Ⅱ级或Ⅲ级)，除进行一般处理外，应迅速控制呼吸道，并立即给予肾上腺素。另外需迅速增加循环容量，包括抬高患者双腿，大量快速输注高等渗晶体液，超过30 mL/kg后应输注胶体液，但应避免输注可能是过敏原的胶体。伴有支气管痉挛时，如果没有血压下降，可吸入或静脉给予β2肾上腺素受体激动剂(如沙丁胺醇)。特别严重的病例可以持续输注肾上腺素。对于某些服用了受体阻滞剂的患者，可能需要增加肾上腺素的用量，首次剂量100 g，接下来的用量可能是1 mg甚至5 mg，1～2 min重复一次。如果无效，可尝试使用胰高血糖素或去甲肾上腺素。对心搏停止的患者(Ⅳ级)，按心肺复苏的标准流程。激素可减轻迟发症状，氢化可的松是首选，每6小时200 mg。应在ICU监护至少24 h。

在我院的两个病例中，抢救的成功基于及时发现，例1以呼吸症状为主，例2以循环症状为主。例1取消了手术，例2加快了手术。在呼吸道得到控制后，均及时足量给予肾上腺素，第2例患者的肾上腺素用量达12 mg，同时进行了扩容，两例术中液体量均超过3500 mL。第1例患者术前服用受体阻滞剂，第2例采用椎管内麻醉，均可能增加了复苏难度。两例均使用了中短效激素。根据血气结果，对酸碱度和电解质做出及时调整。抗组胺药或激素并不提倡在麻醉前预防性应用，只主张过敏反应发生的早期使用，例1应用常规剂量糖皮质激素也并未能预防过敏反应的发生。由于呼吸道水肿和炎症，一般认为应当24 h后拔管，而例1患者甚至45 h后才拔管。

2.3抗生素引发的过敏反应 术中预防性应用抗生素对于部分手术属于必需。据卫生部、中华医学会相关规定，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》[4]具体要求，预防性应用抗生素应当在切皮前0.5 h输入，可最大程度地降低手术感染率。然而，在抗感染的同时，抗生素可能引发的过敏反应为患者的麻醉过程带来了额外的风险。

麻醉医师应熟悉可能致过敏的抗生素，如青霉素、头孢类和其他β内酰胺类抗生素[5]。法国麻醉与重症监护学会的推荐是术前预防性应用抗生素应在监护状态下患者清醒时，麻醉诱导前5～10 min进行，因为这样可以避免麻醉药物对心血管的影响而更易复苏[2]。我院的做法是麻醉稳定后使用抗生素，避免麻醉诱导期同时使用抗生素，一是能够明确过敏原，二是防止过敏性休克与麻醉引起的血压下降叠加，造成难以纠正的后果。此两例病例都是在麻醉诱导完成后开始输注抗生素，症状的出现均在抗生素即将输完时，且发展迅猛，难以纠正。

使用抗生素时应缓慢滴注，并严密监测过敏的发生。尽管有些过敏反应未必发生皮疹，但有可能的话，仍应暴露一定区域的皮肤，而不是用无菌单将患者全部覆盖。更重要的是一旦紧急情况发生，应尽快求助并采取抢救措施。

在实施麻醉的过程中，麻醉医师必须对患者全身状况进行监测，掌握过敏反应的诊断和处理流程。过敏反应的发生风险虽不能完全控制至零，但遵循医疗常规可最大程度地避免患者出现不必要的损害。

[1] Fasting S,Gisvold SE.Serious intraoperative problems:a five-year review of 83,844 anesthetics[J].Can J Anaesth,2002,49(6):545-553.

[2] Mertes PM,Malinovsky JM,Jouffroy L,etal.Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia:2011 updated guidelines for clinical practice[J].J Investig Allergol Clin Immunol,2011,21(6):442-453.

[3] 吴新民,薛张纲,王俊科,等.围术期过敏反应诊治的专家共识[J].中国继续医学教育,2011,10(2):129-130.

[4] 中华医学会,中华医院管理学会药事管理专业委员会,中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志,2004,84(22):1857-1862.

[5] Hepner DL,Castells MC.Anaphylaxis during the perioperative period[J].Anesth Analg,2003,97(5):1381-1395.