胎盘植入的诊断及治疗现状研究

张 宁(综述)，孔 祥，王志学(审校)

(扬州市苏北人民医院妇产科，江苏 扬州 225001)

近年来随着人工流产、剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率亦随之升高，胎盘植入导致一系列严重产科并发症，给医护人员临床工作带来了严重的挑战和压力。如诊断和治疗处理不及时，会导致产后出血、子宫穿孔、感染等多种并发症，严重者可导致子宫破裂、输尿管损伤，甚至死亡。胎盘植入的治疗策略逐渐发生了变化，从以往的保守治疗更倾向于较为积极的手术治疗。

1 胎盘植入的流行病学调查

胎盘植入的发生率近几十年来呈显著上升趋势，美国一研究机构对近十二年来胎盘植入的发生率进行了调查，其中前6年的发生率是5.4/1万，后6年的发生率是11.9/1万，其发生率升高了120%[1]。胎盘植入的危险因素包括子宫手术史(如子宫肌瘤剔除手术史等)、瘢痕妊娠、既往胎盘植入病史、子宫内膜缺失(刮宫术史、黏膜下肌瘤)、子宫内膜剥落、子宫动脉栓塞、前置胎盘、高龄、多胎妊娠等，这些均是导致胎盘植入发生率逐年升高的因素[2-3]。

2 胎盘植入的诊断

胎盘植入是胎盘绒毛对子宫肌层不同程度的黏附，当部分或全部蜕膜缺失或胎盘基蜕膜缺乏时容易发生。胎盘植入主要有三种形式：绒毛血管黏附在子宫肌层；绒毛侵入子宫肌层；绒毛穿透子宫肌层[4]。这三种不同程度的胎盘植入是导致产后大出血及子宫切除最主要的原因，也是母婴并发症、病死率升高的重要原因。对危险因素的早期判断、准确诊断和及时治疗，有利于降低母婴病死率和合并症的发生。胎盘植入诊断依据包括组织病理学检查发现胎盘侵入到子宫肌层、临床发现不正常的胎盘粘连或手术时发现大块胎盘侵入肌层，其中胎盘植入诊断的金标准是病理学诊断，而目前一些手段可以在产前进行诊断，如产科彩色超声、三维B型超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，这些方法对临床诊断和处理极为重要，且各有特点。

2.1产科彩色超声 产科彩色超声是最基本的诊断依据且可指导临床治疗，在妊娠早期即可发现植入的标志。Comstock[5]回顾性研究发现产科彩色超声能够发现妊娠10周时的植入性胎盘，且可见与子宫瘢痕清晰黏附的低置孕囊。与正常的早期孕囊相比，胎盘植入的孕囊黏附在瘢痕较薄的子宫肌层。由于多数报道均是个案，所以产科彩色超声对早期胎盘植入诊断的价值还有待进一步研究。对早期怀疑有胎盘植入的患者应密切随访观察其孕中期及孕晚期是否有胎盘植入的表现。当孕中期及孕晚期B型超声提示子宫壁缺失连续性的胎盘内多血管腔隙，邻近胎盘部位存在奶酪样图像，胎盘与子宫壁肌层间存在低回声，邻近膀胱部位的胎盘或子宫肌层有膨出，彩色超声上显示血流增强征象,胎盘后子宫肌层逐渐变薄，尤其当部分子宫肌层的厚度<1 mm时应考虑胎盘植入的发生。胎盘上不规则的陷窝、子宫肌层覆盖在胎盘上、胎盘植入膀胱，子宫膀胱腹膜反折处存在强血流回声及彩色超声上混乱的血流等均可考虑为胎盘植入[6]。Wortman等[7]报道，彩色超声在胎盘植入的诊断中灵敏度为77%～86%，特异度为96%～98%；阳性率63%～88%，阴性率95～98%。

2.2三维B型超声 三维B型超声旨在从胎盘底部或侧面的角度来重新构建血管。有研究者认为,三维B型超声从底部的角度探测到的多血流信号是诊断胎盘植入的最佳标准，具有97%的灵敏度及92%的特异度[8]。同时三维B型超声可作为产前诊断及排除胎盘植入的一项基本诊断方式。伴有胎盘整体宽度不规则的胎盘内血管形成及子宫浆膜-膀胱腹膜反折处强血流信号是三维B型超声诊断胎盘植入的重要依据[9]。从胎盘到膀胱的血流及经过胎盘组织交接面的断面的血流在某些病例中可提示较薄、膨出的胎盘子叶通过绒毛膜侵入到膀胱[10]。

2.3MRI 当彩色超声对胎盘植入的诊断不确切或胎盘位于子宫后壁时，MRI检查可起到辅助作用。MRI表现为以下情况时考虑胎盘植入：胎盘的不均匀性，胎盘侵入到膀胱下或子宫肌层、子宫的后面或侧面。尤其当MRI显示子宫变形，和(或)下段隆起，胎盘信号不均匀，T2加权成像胎盘内低信号条带等三种图像，诊断的可靠性较高，胎盘下血管增多，也可能是较重要的诊断依据[11]。MRI还可以更详细地了解骨盆结构，同时可诊断膀胱侵入、底部或侧壁胎盘、宫旁侵入等，据报道MRI诊断的灵敏度超过80%[1]。Warshsk等[12]报道指出MRI的灵敏度及特异度分别是88%和100%。由于MRI检查价格昂贵且费时，用来辅助诊断胎盘植入在临床上尚未普及，故其灵敏度及特异度尚需进一步明确，但其辅助作用是明确的。

此外还有其他方法用于诊断胎盘植入，有研究提出母体血液分析有助于发现不正常胎盘发生信息[13]。目前临床上常用的辅助检查手段包括检测孕妇血清甲胎蛋白和肌酸激酶的水平，检测母体血循环中游离胎儿DNA、胎盘信使RNA和DNA微阵列等。但因方法学复杂和费用高，尚不能常规用于临床，但对高度怀疑胎盘植入患者有一定应用价值。胎盘植入诊断的金标准则是子宫切除后显示胎盘绒毛膜血管直接植入子宫肌层并伴有蜕膜的消失。

3 胎盘植入的治疗

胎盘植入的治疗至今尚无固定的方法和模式，在自然分娩和剖腹产时强行剥离会导致产后大出血。目前常用的治疗方法有两种，即手术治疗和保守治疗。两种治疗方法各有利弊。对无生育要求、影像学检查高度怀疑胎盘植入者，切除子宫是较为合适的治疗方法。在手术切除过程中，制订合理的手术方案，可以更好的控制出血，并避免不必要的子宫切除[14]。

手术时机的选择与并发症发生率有很大关系，张颖等[15]认为择期手术可以显著减少孕妇24 h出血量，也可以降低术中泌尿系统损伤的发生率，但入住重症监护治疗病房、子宫切除与二次开腹手术的发生率在择期手术与急诊手术的差异无统计学意义。产前怀疑胎盘植入的孕妇择期手术的平均孕周为35.4周(33.6～37.9周)，且50%的新生儿需进新生儿重症监护治疗病房进一步治疗；产前怀疑胎盘植入的孕妇急诊手术的平均孕周是32.3周(25.6～37周)，且约94%的新生儿需进新生儿重症监护治疗病房进一步观察治疗[1]。Eller等[1]认为超过一半的胎盘植入病例在≥32周时会发生阴道出血。如果在孕32周、33周或34周进行计划分娩可分别避免54%、45%或27%的急诊剖宫产。但过早终止妊娠在减少孕产妇并发症的同时可能会增加围生儿与早产有关的并发症的发生率。因此，对于产前影像学检查提示胎盘植入的病例，特别是瘢痕子宫合并胎盘植入的高危病例应该在孕34周时进行终止妊娠的规划和相关术前准备。

对无生育要求，剖宫产术中出血速度快、出血量大、生命体征不稳定的妇女，应考虑切除子宫。产科子宫切除者多为年轻患者，可行次全子宫切除术，保留宫颈，但中央型前置胎盘合并胎盘植入子宫下段及子宫肌层者，不宜保留子宫颈，须行全子宫切除术。切除子宫将导致永久性不孕，当发生胎盘植入时，可能导致母亲合并症发病率升高甚至威胁母儿生命，如产妇有再次妊娠的要求，可以选择保守治疗。保守治疗可降低产后出血及子宫切除的发生率，但是母体感染率、败血症出血及弥散性血管内凝血等发生率较高，同时再次妊娠胎盘植入的发生率也较高[16]。强行剥离胎盘会导致术中子宫收缩欠佳，严重者会导致大出血，相对于切除子宫及剥离胎盘，对子宫体部胎盘植入，在有充分和可行的产后监测及后续治疗的条件下可选择胎盘保留在宫腔内的保守治疗，这种方式可能是较有效的[17]。术后给予米非司酮、甲氨蝶呤及中药促进胎盘的排出，但是要注意在保守治疗病例的中晚期产后出血及感染的发生率较高，需定期进行血常规与超声随访，必要时行宫腔镜下病灶切除术。对这些保守治疗的患者进行随访，通过动态监测血绒毛膜促性腺激素的量来说明宫内胎盘组织的残余量，但是有研究发现日益降低的血绒毛膜促性腺激素水平并不与残留胎盘组织呈正相关[18]。

辅助治疗方法包括术前血管内气球栓塞，术前放置输尿管支架；术中子宫动脉栓塞，髂内动脉结扎；凝血酶纱条宫腔填塞[19],胎盘局部药物注射[20]，宫腔镜电切术[21]等，以上方法均可降低产后出血及膀胱损伤等并发症的发生率，但是这些研究均是小样本调查。临床经验提示在产科专家共同努力，麻醉科、泌尿外科、放射介入科与血液科等多科会诊后共同制订的手术方案可以显著降低胎盘植入产妇合并症的发生率，故现在对于胎盘植入患者的择期或急诊手术治疗中，多科医师的共同合作是有益和必要的。

4 小 结

胎盘植入是引起产后出血的主要原因且往往在分娩或手术时才能发现，产前诊断不太容易，故对其及时和准确的诊断很重要。目前彩色超声、MRI在植入胎盘的诊断中发挥重要作用，此外母体血浆中生物学标志物对于发现胎盘植入诊断带来新的希望。早期子宫切除治疗胎盘植入可减少产时和产后的并发症，保留子宫的保守治疗有一定适应证，但两种治疗方法都存在一定的不足。胎盘植入的及时准确诊断和更有效地治疗仍需要进一步的研究。

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