第四届全国老年心血管疾病学术研讨会（2014CCE）暨第九届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目会议纪要（一）

2014-03-07谭潇周白瑜

中国心血管杂志 2014年5期

关键词：北京医院老年医学肾动脉

谭潇周白瑜

.会议纪要.

第四届全国老年心血管疾病学术研讨会（2014CCE）暨第九届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目会议纪要（一）

谭潇周白瑜

图1 2014CCE大会主席团成员

菊花将开，枫叶渐红，天高云淡秋意浓浓。由中国心血管杂志、卫生部北京医院、北京医师协会心血管内科医师分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会主办的第四届全国老年心血管疾病学术研讨会（The 4th National Conference of the Cardiovascular Disease in the Elderly，2014CCE)暨第九届老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目于2014年9月20—21日在卫生部北京医院报告厅圆满召开。来自中国大陆和宝岛台湾的400余名心血管、老年医学和全科医学领域工作者齐聚北京，参加了此次学术盛会。

随着社会的发展和生活水平的不断提高，人口老龄化已成为世界各国所面临的一个重要公共卫生问题，给医疗卫生事业的发展带来了极大的挑战。中国60岁以上老年人慢性病病例数将由2010年的1.13亿快速增长至2030年的3.12亿。其中，心血管疾病已成为老年人最重要的死亡原因，世界卫生组织全球疾病负担研究结果预示，2020年中国因心血管疾病死亡的人数将达400万/年。因此，关注老年人健康，心血管疾病是关键。众所周知，北京医院是一所以高干医疗保健为中心，老年医学研究为重点的大型综合医院，在老年病的诊疗方面积累了丰富的经验。在大内科主任、教育处处长、《中国心血管杂志》主编何青教授（图1)的带动下，全国老年心血管疾病学术研讨会暨老年冠心病的诊断和治疗国家级继续教育项目已成功举办数届，一直致力于全面提高临床医生的老年人心血管疾病的诊断水平和治疗技术。本届会议继续贯彻“综合诊疗、平稳为先——重视老年人心血管疾病的特殊性”的办会宗旨，围绕中国老年医学的现状和发展，老年人冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常和血脂异常等专题展开，同时结合疑难病例和典型病例进行讨论分析，还特别开设了“全科论坛”和“人文论坛”。

本届会议由王建业、李小鹰、杨庭树和于普林教授共同担任大会主席；何青、刘德平和卢长林教授共同担任大会执行主席。9月20日上午，何青教授主持大会开幕式，由此，为期两天的学术研讨会正式拉开序幕。首先，由卫生部北京医院许锋副院长致辞，欢迎来自全国各地的医务工作者参加此次会议、开展学术交流、推动学科发展，并预祝会议圆满成功。接下来，专家们的精彩授课和学员们的积极参与互动，将会议现场气氛一次又一次的推向高潮。本刊编辑特将授课内容采集整理如下，希望更多的医务工作者能从中获益。

1 中国老年医学的发展现状

中华医学会老年医学分会副主任委员、天津医科大学第二医院王林教授代表中华医学会老年医学分会主任委员、解放军总医院李小鹰教授讲授了中国老年医学的发展。当前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。而在≥60岁老年人中，有高血压患者1.3亿，血脂异常患者1.2亿，糖尿病和骨质疏松患者均已达5 000万。当前，老年慢病管理却面临着诸多问题:（1)基层医疗卫生机构就诊率低:（2)全科医生、乡村医生数量严重不足；（3)养老护理员严重缺乏。与世界先进国家相比，中国老年医学尚未建立老年医学专科、服务对象尚未面向全民老年人群、研究方向以单病种老年人群诊治特点为主、缺乏相应的交流平台、缺乏横向沟通体系。今后，老年医学学科建设应以医疗机构、学科教材、准入制度为三大基石，实现老年综合征与单病研究相结合、基层慢病管理模式与高层保健管理模式相结合、多中心与单中心研究数据相结合，促进老年健康与养老服务业的发展。

2 老年人冠心病的诊断与治疗

2.1 老年急性冠状动脉综合征患者的风险分层

阜外心血管病医院颜红兵教授（图2A)讲授了老年急性冠状动脉综合征患者的风险分层，提出早期风险分层有助于决定诊治方向和策略，发现“潜藏”的高危患者，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，促进医患沟通、提高患者依从性。在进行老年急性冠状动脉综合征患者风险分层时需注意:（1)合并疾病多；（2)出血风险高；（3)对比剂肾病风险高；（4)接受循证学治疗少；（5)要考虑可能的发病机制。老年急性冠状动脉综合征患者早期风险分层需结合发病与检查、心电图、生物标志物、风险评分、冠状动脉造影、合并疾病等；同时谨慎地选择介入治疗策略，解决最基本问题。

2.2 老年冠心病的治疗策略和震波治疗技术

卫生部北京医院何青教授讲授了老年冠心病的治疗策略:（1)稳定性冠心病:规范的药物治疗，疗效明确。其中，抗栓治疗非常重要，但需权衡利弊，注意出血风险；β受体阻滞剂降低死亡率明显；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂降低全因死亡、心血管死亡。（2)急性冠状动脉综合征:药物治疗+介入治疗。其中，抗栓治疗采用传统用药与新药相结合；溶栓治疗有效，但出血风险随年龄增加而增加；老年急性冠状动脉综合征的死亡率和事件发生率高，因而介入治疗较非老年的临床受益更大。但治疗强调个体化，需权衡受益和风险比例。何青教授还介绍了冠心病的震波治疗技术，该技术可定量释放经过聚焦的脉冲声波能量，经超声心动图精确定位，依靠体表心电图R波触发，作用于心肌缺血部位，在心肌组织细胞内产生机械剪切力和空穴效应使局部心肌产生一氧化氮和血管内皮生长因子，促进微血管再生，改善心肌供血，减少心脏缺血事件发生。震波治疗为无创治疗方法，安全有效，是对严重冠心病常规治疗的一种补充治疗方法，目前国内仅有包括卫生部北京医院在内的少数几家医院进行了此项技术的研究和应用。

2.3 老年冠心病患者的抗凝治疗

卫生部北京医院季福绥教授（图2B)讲授了老年冠心病患者的抗凝治疗策略。大量循证医学证据显示，抗凝治疗可使冠心病患者明显获益。老年急性冠状动脉综合征患者临床表现复杂，且多不典型，常伴多种合并性疾病，多种药物相互作用的风险高。高龄又是缺血、出血和预后不良的独立危险因素。无论采取何种治疗方式，抗凝治疗都是急性冠状动脉综合征的重要治疗策略，需要全面管理，其核心即有效权衡获益和风险。目前的现状是，在高龄患者中，抗凝药物给药往往过量，ExTRACT-TIMI 25等研究显示，合理调整抗凝药物剂量能降低出血风险。

2.4 高龄冠心病患者的介入治疗

北京大学第三医院郭丽君教授（图2C)讲授了高龄冠心病患者的介入治疗策略。高龄冠心病患者行介入治疗的目的在于改善生活质量和改善预后。近年相关指南对于高龄老年人是否行介入治疗，均建议首先尊重患者及家属意愿，保证患者生活质量。高龄冠心病患者行介入治疗时需注意:（1)正确诊断（强调功能学重要性)；（2)综合评估（生理、病理、家庭、社会)；（3)权衡治疗获益风险比值；（4)明确治疗目标（内科首选，功能血运重建)；（5)控制缺血并发症。

2.5 老年人急性心肌梗死的并发症

卫生部北京医院孙福成教授（图2D)讲授了老年人急性心肌梗死的并发症诊断与处理。急性心肌梗死的常见并发症包括血流动力学异常（低血压、急性左心衰竭、休克)、机械并发症（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂、心脏穿孔)、心律失常（缓慢性/快速性心律失常)等，这些也是导致患者死亡的主要原因。老年人冠状动脉病变复杂（多支、弥漫)，临床表现变化大（反应慢、不典型)，伴随至少一种其他重要脏器疾病，就医延迟、治疗复杂，医生对患者治疗（溶栓、介入)的可能并发症顾虑大，易影响决策，患者预后不良、死亡率高。因此，应关注老年急性心肌梗死患者的并发症发生，及时纠正，尽早治疗，以期改善预后。

图2 大会授课专家风采

2.6 慢性稳定性冠心病患者的管理

卫生部北京医院许锋教授讲授了慢性稳定性冠心病的管理。通过电话、网络、门诊、家访等平台和方式构建包含卫生系统、保健机构和医院在内的慢性病管理系统非常重要。而慢性稳定性冠心病的管理内容包括诊断、危险评估、康复及二级预防。首要目标是预防心肌梗死和死亡，延长寿命，次要目标是减少缺血事件发生，改善生活质量。从对患者及家属进行教育入手，使其主动参与疾病的防治，提高对疾病的认识，并给予必要的社会和心理支持。对可控的冠心病危险因素进行干预，包括戒烟、血压达标、血脂达标、血糖达标、控制体重、适当体力活动等，并在医生的指导下应用循证医学证实有效的药物，必要时选择血运重建，从而改善和提高患者生活质量、降低病死率。

3 老年人肾动脉病变的治疗

解放军总医院杨庭树教授（图3A)讲授了肾动脉狭窄介入治疗策略。目前的专家共识认为，出现以下情况需考虑行介入治疗:（1)高血压患者存在单侧或双侧肾动脉狭窄（＞70%)，对降压措施的效果差；（2)肾功能正常或轻中度受损的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70%)；（3)反复发作的一过性肺水肿的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70%)；（4)跨狭窄压差≥20 mmHg，平均压差≥10 mmHg；（5)只适于药物治疗的不稳定型心绞痛患者同时存在肾动脉狭窄（≥70%)，且反复发生高血压危象；（6)因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功能衰竭或无尿症；（7)支架适用于①经皮肾动脉成形术（PTRA)后残余狭窄＞30%%，或术后平均压差＞5 mmHg；②PTRA后再狭窄；③PTRA后急性夹层；④肾动脉钙化较明显、偏心性病变。肾动脉狭窄行介入治疗可改善肾灌注，改善RAAS系统异常增高的活性，降低血压，减少血容量，减轻心血管系统的压力和容量负荷。

4 从月坛全科模式看全科医学未来

首都医科大学附属复兴医院、月坛社区卫生服务中心杜雪平教授（图3 B)在“全科论坛”中介绍了月坛社区卫生服务中心的成功模式:（1)首都医科大学为其学术支撑，规范化培养全科医生长效机制，重视全科相关科研课题，培养全科硕士研究生，并实现了人才“零流失”；（2)复兴医院为其医疗支撑，为社区提供人才培养和双向转诊的依托；（3)政策支持，政府先后出台了若干政策及指导意见，强调“深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制”、“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。月坛全科模式的成功实现了良好的服务效果、优秀的人才梯队、多元的科研成果、宽阔的交流平台，值得全科医学未来发展借鉴。

大会还特别设立了疑难病例和典型病例讨论环节，在9月20日的会议上，分别由来自卫生部北京医院的张妮、北京协和医院的刘颖娴、北京大学人民医院的李忠佑和首都医科大学宣武医院的刘志几位老师与大家共同探讨、分享了4组病例，现场反映强烈，互动气氛热烈（图4)。