超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别的优势

葛 妍(综述)，马富成(审校)

(新疆维吾尔自治区肿瘤医院超声二科，乌鲁木齐 830011)

甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势[1]，并且绝大多数为实性肿块，但目前常用的超声检查方法在鉴别肿物良恶性方面的灵敏度和特异度均较低。因此，如何鉴别甲状腺结节的良、恶性对其治疗及预后非常重要。在临床上常常通过CT、磁共振成像或细针穿刺活检的方法来区分良、恶性甲状腺肿物，但是相比这些检查方法，超声被视为一种简便、效果优良、无辐射而且经济的检查方法，特别是超声弹性成像(ultrasonic elastography,UE)技术的突飞猛进。这种技术更是被称为继A、B、D、M型超声之后的E型超声模式[2]，对甲状腺良、恶性肿物的鉴别具有更深远的临床意义。

1 UE的工作原理

20世纪90年代初，Ophir等[3]提出了UE概念的雏形。该技术的工作原理本质上就是利用人体组织不同的微观结构和不同的硬度所造成弹性系数的差异不同而产生的。当给予组织一定的压力时，组织反馈回来的变形程度就有所差异，一般，组织越硬，其弹性系数越小；在给予组织同等的压力下，组织的变形度与弹性系数呈反比，即系数越小则组织的变形程度越大，而系数越大则变形度越小。技术人员可以将这个差异的变化幅度利用彩色图像的形式表现出来，比如将弹性系数小且受到压力后组织变形明显的标注为红色，表示组织柔软；反之则标注为蓝色，表示组织较硬。故而临床医师通过这种颜色的差异，就可以做出甲状腺是良性还是恶性的初步诊断。

2 UE的评价标准

纵观全球，UE作为一种新技术，必然要经历新生事物成长的曲折。尽管学者对UE的研究不断的深入，但是仍处于起步阶段，因此应用弹性技术对结节病变进行硬度分级还没有统一的评分标准。Garra等[4]通过灰阶图像对弹性图像做出了定性解释，认为类似脂肪的软组织图像多为明亮的区域；而类似肿瘤的致密组织图像多为灰暗的区域。Hiltawsy等[5]认为根据不同的显色可以判断组织的柔软度，比如绿色代表组织平均硬度；红色代表比平均组织软；蓝色代表比平均组织硬。Itoh等[6]提出的五分评分法是现阶段使用较为广泛的方法，具体的评分如下：病变区与周围组织完全为绿色覆盖为1分；病变区内蓝绿混杂，以绿色为主(绿色区域面积>50%)为2分；病变区以蓝色为主(蓝色区域面积介于50%～90%)，周边见部分绿色为3分；病变区几乎为蓝色覆盖(蓝色区域面积>90%以上)为4分；病变区完全为蓝色覆盖，且病变周围的少部分组织也为蓝色为5分。在灰阶超声可疑恶性的基础上，联合UE检查，如果UE评分在4分以上则可以诊断为恶性，即病灶组织的评分越高，其恶性程度就越大。Rago等[7]研究结果显示，当肿物的弹性评分高于4分时，则肿物为恶性的危险性就越大，特异度为90%以上，灵敏度为80%以上。冉青等[8]研究发现，以3分为界划分为两组，对甲状腺良、恶性肿物进行判断：3分以下者多呈良性病变，而3分以上者多为恶性病变，灵敏度、特异度及准确度分别为87.5%、96.4%及88.3%。由此认为，UE在判断甲状腺肿物良、恶性的鉴别诊断上具有很实用的临床价值。

3 UE在甲状腺疾病诊断中的临床应用

UE是通过对不同组织内硬度差别进行成像，并以此来判断所测组织的良、恶性[9]。随着人民生活水平的不断提高，自我进行查体的意识也不断增强，但是即使医师通过触诊也很难去鉴别甲状腺肿物的良恶性。触诊是临床医师最为基本的体检措施，而弹性成像就是将触诊的结果通过仪器变得更加的直观易懂[10]，并作为一种新技术逐渐运用到了临床实践中，在与传统的二维灰阶超声及彩色多普勒超声等方法比较中显示出其优势性。

通常，恶性病变常导致弹性特征改变，组织硬度相应增加，弹性评分增高。这主要是由于恶性肿物多为实性结节，边缘不规整，并浸润性生长且易与相邻的组织分界不清[11]，这也是UE诊断甲状腺癌的主要依据。刘芳等[12]以病理检查结果为对照，对130多个结节甲状腺肿物分析研究后认为，此项技术的灵敏度为90.91%，特异度为76.47%，准确度为80.00%。2005年，Lyshchik等[13]对31例患者(52个甲状腺结节)的UE进行分析发现，不同的甲状腺结节有不同的弹性图像特征，如囊性结节多表现为边界清晰、形状规则的无回声区，部分囊性结节可以表现为边界模糊、形态欠规整的低回声，这可能与囊肿内出血或有胶质成分有关，认为利用UE技术只有当弹性评分>3分时(即特异度为85%，灵敏度为35%)和弹性评分>1分时(特异度为90%，灵敏度为45%)才与甲状腺肿块的恶性呈显著相关。但是，由于这两个准则的敏感性偏低，所以它们的应用价值不高。Rago等[7]同样以5分法判断甲状腺肿物的良恶性时认为：当肿块的弹性评分>4分时，则肿块倾向于恶性的可能非常大，也具有很高的特异性和敏感性；当肿块的弹性评分>3分时，特异度为88%，灵敏度为36%；当肿块的弹性评分>1分时，特异度为92%，灵敏度为46%，可见其特异性较高，但敏感性却很低。UE在甲状腺小结节的诊断方面也有一定的价值。Wang等[14]认为：利用UE对单一且直径<1 cm的小结节良、恶性判断的准确度为89.47%，灵敏度为90.63%，特异度为90.20%。UE主要是利用组织感受压力的反应能力，而针对不同的组织产生不同的颜色供医师辨别肿瘤的良恶性[15]。因此，2008年Dighe等[16]采用颈动脉搏动作为对甲状腺压迫的来源进行UE检查，发现甲状腺乳头状癌的硬度较甲状腺其他病变的硬度较大。Tranquart等[17]认为，这种弹性成像技术在对高度怀疑恶性肿物和进行随访肿物评定上，是对传统超声一种很重要的补充。综上所述，UE作为一种诊断技术，在区分甲状腺良、恶性肿瘤上具有光明的发展远景，对进行临床诊疗有重要指导意义[18]。

4 UE的局限性与展望

目前，UE的临床应用仍处在探索尝试阶段，其为甲状腺良、恶性肿块的鉴别诊断提供了新信息。但根据国内外一些文献报道，由于其应用于临床的时间还不长，在某些方面其应用的经验还存在一些不足。由于UE是通过测试组织的柔软程度进行分辨肿物的良恶性，因此当一些良性病变发生继发性改变(如出血、纤维化、钙化、坏死等)时，其硬度增加了，弹性评分也会相应增高；当不同的病灶组织之间的硬度存在一定的重叠时，也会导致其硬度的增加，弹性评分也会相应增高，这些情况都会导致假阳性和假阴性的出现。

UE技术虽然存在一些不足，但作为一种对组织硬度进行判断的新的诊断方法，它不仅仅弥补了常规超声的缺点，让临床医师能够更直观地去判断肿物的位置及性质，而且更加拓宽了超声影像学的诊断范围。其可利用自身准确且生动直观的超声图像显示一些在传统超声影像不能被识别的微小肿物，这样就大大提高了早期甲状腺恶性肿瘤的检出率，为临床治疗争取了时间。甲状腺CT、磁共振成像虽然有较高的分辨率[19]，但由于其费用相对较高，临床上未能广泛应用，但超声检查价格便宜，且无放射线辐射，可重复应用，目前仍是甲状腺结节的首选检查方法。综上所述，UE对甲状腺良、恶性结节有一定的鉴别诊断价值，相信将来UE在临床中的不断应用，加上这种技术的不断改善，将会克服诊断上的盲区，使诊断的准确度越来越高。UE技术为临床诊断提供了更为广阔的前景。

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