从湿热瘀结论妇科慢性盆腔疼痛的治疗

2014-03-06徐海冰冯伟桦黄海燕综述包玲燕审校

医学综述 2014年3期

徐海冰，冯伟桦，黄海燕(综述)，包玲燕(审校)

(广西钦州中医医院妇产科，广西钦州 535000)

妇科慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)是指病程超过6个月的非周期性盆腔疼痛[1]。CPP的原因包括盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔瘀血综合征、盆腔脏器术后粘连、精神心理因素等。本病以疼痛为主症，可伴不孕、盆腔包块、疲乏、性交痛等，病情反复发作，缠绵难愈，严重影响女性生殖健康和生活质量。且反复发作造成的盆腔组织损坏，又可加重CPP[2]。本病属中医的妇人腹痛、带下、痛经、崩漏、癥瘕、不孕等范畴。单纯西医药物或手术治疗的疗效不佳或容易复发。中医治疗则有明显的优势，现就近年来中医综合治疗妇科慢性盆腔疼痛的研究综述如下。

1 传统病因病机认识

古籍中无CPP病名记载，其症候表现、病因病机可与妇人腹痛、经病疼痛、癥瘕、不孕、月经不调等病互参。血瘀、湿热、肾虚、寒凝、气滞等均可导致本病，“不通则痛”或“不荣则痛”，以实证居多，或虚实夹杂而以实为主。《金匮要略》妇人杂病脉证并治篇用红蓝花酒方活血化瘀行气止痛，治疗风血相搏、腹中血气刺痛；当归芍药散调养肝血、健脾除湿，治疗肝脾失调、水血内停腹痛；小建中汤温中健脾、补气生血，治疗脾胃虚寒腹痛，奠定了妇人腹痛治疗的基础[3]。

2 湿热瘀结的病机

“瘀血内阻”为CPP病机已得到众多医家共识[4-5]。根据女性特殊的生理病理特点、CPP的中西医病因病理、临床及实验研究结果，认为“湿热瘀结”是本病的特色病机，也是病情缠绵、反复发作的关键所在[6]。

2.1生活习惯随着人们生活水平的不断提高，人们注重膏粱厚味饮食，过食肥甘者多，而忽视了饮食有节、注意清淡。过食膏粱厚味，久则阻滞气机，损伤脾胃，致使脾胃运化水湿、升清降浊之枢纽功能受损，则湿邪停滞，湿热内生；又因地域差异，生活习惯之不同，久居沿海地区者，多喜食鱼、虾、蟹等海产品，又有饮食偏咸等习惯。这一习惯对人体的生理及病理均有着较大的影响。对此，祖先很早就认识到鱼、虾等海味可使人热自内生；嗜咸则易伤血。《素问·异法方宜论》所云：“东方之域……鱼盐之地，其民食鱼而嗜咸。皆安其处，美其食，鱼者使人热中；盐者，胜血”。说明过食膏粱厚味、鱼虾等物以及生活习惯上的嗜咸，是造成沿海地区CPP多属湿热的主要原因。

2.2地域原因广西地处南方地区，一年四季气候温暖，降雨偏多，尤其是沿海一带，空气中湿度较高，所以感受外湿侵袭之机会甚多。正如《素问·异法方宣论》所云：“东方之域，天地所始生也。鱼盐之地，海滨傍水……，故其民皆黑色疏理”。因人们所处环境之潮湿闷热，且因地域之差异，沿海人腠理疏松，极易感受湿邪。湿邪重浊黏腻，侵袭人体最易伤人阳气，影响人体气血之运行及气机之升降盆腔居于下焦，易为湿困。正谓“伤于湿者，下先受之”，内湿外湿均易趋于下焦。

湿邪郁久化热，致湿热蕴结。湿热久蕴，阻滞经脉，气机不利，血行不畅，淤血内生，湿热与淤血交结，经络不通，不通则痛，而出现一系列的CPP。湿瘀二邪互为因果，反复难消，又可因果相阻滞气机，加重血瘀气滞、水停湿阻，合而致病则胶难解，缠绵难愈，与本病复杂的发病机制和难以治愈临床症状相吻合[7]。

3 CPP湿热瘀结的治则

CPP湿热瘀结的主要特点是湿热互结，瘀阻冲任。《读医随笔.卷三》谓：“夫血犹舟也，津液水也”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时”。《温病条辨》有“热入血室……为热邪陷入，搏结而不行，胸腹少腹必有牵引作痛拒按者。《素问·脏气法时论》又说：“脾苦湿，急食苦以燥之”。这是祛湿方剂的立论根据与应用原则。遵从《素问·至真要大论》“逆者正治，从者反治”；“久病必瘀”。《素问·至真要大论》记载：“疏其血气，令其调达，而致和平。《素问·阴阳应象大论》指出:“血实者宜决之”。CPP的治则为清利湿热，化瘀止痛。

4 CPP湿热瘀结的治法

4.1内治法根据其病机特点和同病异治的原则，主要从湿热瘀结论治；同时考虑患者的气滞、寒湿、肾虚的特点论治，在辨证论治的基础上，临证加减。湿热瘀结型主要选用四妙散化裁，以四妙散清利湿热，化瘀止痛。符合“湿热瘀结”的病机特点。《成方便读》载方四妙丸，功为清利下焦湿热，舒筋缓急壮骨。《医方考》：“……苍术以燥湿,黄柏以去热,又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也”。牛膝补肝肾，袪风湿，引药下行；薏苡仁健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓。四药合用，正与CPP的病机相切，故运用四妙散加味治疗CPP。汤明慧等[8]予治疗组银蒲四逆四妙散内服加外敷下腹部和保留灌肠治疗，对照组用红霉素肠溶胶囊口服治疗；结果显示，治疗组总有效率为92.0%，对照组总有效率为62.5%(P<0.05)。

临症加减：如有气滞，《名医汇粹》曾云：“女人……以肝为先天”“不通则痛”。肝脾失调致水湿下注为临床常见病因。则加用理气类药物，如丹皮、郁金、川楝子等；许映絮等[9]以天丹胶囊治疗气滞血瘀型CPP取得很好的临床疗效。如有肾虚，则加用补剩的药物，如杜仲、熟地、龟板、鹿角胶之类。许家莹等[10]选取36例慢性盆腔炎患者，治疗组盆腔炎性疾病所致CPP的治疗在补肾调周的基础上结合使用清利化疲之品，对照组以清热利湿化疲为主，结果显示，治疗组总疗效、症状、体征及肾虚相关症状的改善均优于对照组，差异有统计学意义。如有寒湿，瘀滞得寒则凝涩益甚，得热则温而行之；是谓“益火之源，以消阴翳”，加干姜、白术、藿香；马军等[11]运用温经散结汤治疗慢性盆腔炎寒湿瘀结型患者疗效显著，能改善局部体征及全身症状。

4.2外治法由于慢性盆腔炎缠绵难愈，疗程长，用药时间久，口服汤剂使患者难以坚持。外用药尤其直肠给药治疗本病具有一定的优势，中药外敷、中药熏蒸、中药离子导入、艾灸等特色疗法，能弥补内服药对胃肠道的刺激、生物利用度低、局部药物浓度不高等缺点，能避免肝脏“首过效应”；对疼痛、盆腔包块、不孕等有较好的疗效[12-13]。

4.2.1中药保留灌肠本法是利用盆腔特殊的解剖部位，将药物保留在与之相近的直肠内，经直肠吸收；药物直接浸润、渗透到子宫周围组织，增大盆腔血液中的药物浓度，以促进组织血液通畅。李宁[14]通过中医辨证分型采用不同的灌肠方治疗CPP；方法依据循证医学/医学临床科研设计、衡量与评价原则，运用随机盲法、对照的原则，将96例CPP患者随机分为观察组和对照组各48例，观察组应用超声药物电导结合中药灌肠治疗；对照组予以超声药物电导治疗，结果显示，两组临床疗效、治疗前后疼痛数字评价表(numeiical rating scale，NRS)的评分比较差异均有统计学意义，两组治疗后观察组NRS评分高于对照组。

4.2.2中药热敷外敷具有疏肝行气，温经活血，祛瘀止痛之功；可使局部血管扩张，促进盆腔局部血液、淋巴回流，缓解痉挛，有利于炎症的吸收和消散，从而促进痊愈。蒋文凤等[15]予消癥散外敷关元，微波治疗仪持续恒温加热治疗CPP，治疗组有效率为65.7%，对照组有效率为35.4%，差异有统计学意义；张洪连[16]将120例慢性盆腔炎患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组用抗生素静脉滴注加中药小腹部外敷；对照组只给抗生素静脉滴注，比较两组治疗效果，结果显示，治疗组疗效显著优于对照组，且复发率低。

4.2.3针灸治疗针刺对炎症的病理过程有良好的影响，可抗炎、祛邪引热、理气活血、改善血液循环。穴位注射是按照穴位的治疗和药物的药理作用，将适量的药液注入穴位、压痛点或反应点中，通过针刺和药物的双重作用，刺激经络、穴位，以充分发挥经穴和药物对疾病与人体的作用。刘蓉等[17]予温针配合抗生素治疗盆腔炎致CPP，治疗组有效率为93.75%，对照组有效率为73.58%，差异有统计学意义。李秋莲等[18]为观察鱼腥草封闭治疗慢性盆腔炎的疗效，将1000例患者随机分为两组，治疗组500例，用中药(鱼腥草针20 mL)，月经期子宫穴(中极穴向左右旁开3寸)进行封闭治疗；对照组单用抗生素静滴治疗，结果显示，治疗组总有效率为97.6%，对照组总有效率为94%。

4.3内外合治综合疗法中医强调个体化治疗，针对CPP不同的临床表现以及不同的病变结果，因人因病因果而异，进行辨证施治。长时间用药一般不产生耐药性及不良反应。CPP病情复杂、症状众多、病情缠绵，可根据患者病情，采取内外合治的综合疗法，包括二联疗法：中药口服配合中药直肠给药；三联疗法：中药口服、中药直肠给药配合中药离子导入，或配合针灸推拿；四联疗法：三联疗法配合物理治疗。中医药多途径给药综合治疗，各种疗法的协同作用可增强和提高疗效，缩短疗程、减少复发[19]。李艳玲[20]采用多途径(包含口服汤剂、中药保留灌肠及离子导入)给药法治疗122例患者，随证加减药物，10 d为一个疗程，共治疗3个疗程，经期停用；对照组采用抗生素加金刚藤糖浆治疗，结果显示，治疗组基本治愈44例，好转13例，无效4例，总有效率为93%；对照组基本治愈32例，好转16例，总有效率为79%。

5 小结

湿瘀是CPP的发病机制，祛瘀除湿法是CPP的重要治则之一，可用于CPP的各个病程阶段。治疗CPP需根据患者年龄、婚姻情况和生育要求、症状的轻重、病变部位和范围以及既往的治疗与患者的意愿，实施个体化处理。针对其湿、热、瘀的病理实质，辨证结合辨病，采用多途径的综合疗法[21-22]。由于CCP常常迁延数年，患者常伴有心理健康障碍，也影响疾病的康复和生活质量。预防发病，即治“未病”，降低复发率，均有待于今后进一步研究和探讨，也是临床研究治疗中亟待解决的重要问题。

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