基层医院睾丸扭转临床诊治分析

丁华敏，何学文，田银珊

(京山县人民医院泌尿外科，湖北 京山 431800)

睾丸扭转是泌尿外科急症之一，目前在基层医院，特别是乡镇级医院因为对本病相关专科理论缺乏而延误诊治，导致睾丸缺血、坏死或不可逆性睾丸萎缩。临床相关报道很多，然而其诊断，特别是治疗等方面仍有很多问题尚无统一定论和解决办法。本研究主要分析基层医院睾丸扭转临床诊治情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2013年7月京山县人民医院收治的睾丸扭转患者15例，年龄10～22(16±2)岁，均表现为单侧发病，左侧11例、右侧4例；患者发病后大多数未及时确诊，在个体或乡镇医院误诊为急性附睾炎或睾丸炎12例；睾丸挫伤1例。6例发生于睡眠中，8例运动后发病，1例有阴囊外伤史。所有患者均表现为一侧睾丸开始为隐痛，逐渐发展为疼痛明显加剧。体检：患侧阴囊皮温高，睾丸肿胀，触痛明显，患者精索增粗，与附睾分界不清，睾丸向上移位呈横位，阴囊抬高试验阳性，患侧提睾肌反射消失。患者均行彩色多普勒超声检查,1例假阴性1个月后睾丸萎缩；5例患侧睾丸血流减少；9例患侧睾丸无血流信号。

1.2方法 1例试行手法复位很快疼痛消失，1周后再发，经观察自动复位缓解拒绝手术探查出院。1例行彩超检查阴性，1个月后复诊睾丸萎缩。其余13例均在连续硬膜外麻醉下手术探查，见睾丸鞘膜腔积液，为暗红色或深褐色，全部为鞘膜内扭转，扭转180° 2例，睾丸附睾呈暗红色，水肿明显，复位后睾丸颜色及表面血管网红润，5 mL针头穿刺睾丸渗液为鲜红色。予以保留并行双侧睾丸固定。1个月后复查彩超血正常，睾丸外形无明显改变。扭转360°～540° 11例，睾丸附睾呈黑色，针头穿刺无渗血，1%利多卡因精索封闭，热敷无变化行睾丸切除，对侧睾丸行固定。切除睾丸病理检查均为缺血性梗死。

2 结 果

1例手法复位后治愈，1例睾丸萎缩，11例睾丸呈紫黑色，将睾丸复位，1%利多卡因精索封闭，热敷，睾丸血运无好转而行睾丸切除术。2例扭转180°患者复位后血运良好而保留睾丸。所有患者均做对侧预防性睾丸固定术。

3 讨 论

在基层医疗机构，睾丸扭转发病后因为对本病认识不足或患者本身疏忽而延误诊治，导致睾丸丢失，后果严重，在诊治方面还有很多问题悬而未决，还没有统一定论和科学的处理办法。

3.1病因与分型 睾丸扭转分鞘膜内型和鞘膜外型，临床上以鞘膜内型最多见。亦多见于青少年。其发病原因可能为；①睾丸和精索在阴囊内过度活动并旋转；②与解剖结构有关，如睾丸鞘膜囊过分宽大，睾丸下降不全，精索过长；③睡眠时迷走神经兴奋，提睾肌剧烈收缩时所致。

3.2临床表现 阴囊及同侧下腹部剧烈疼痛，伴恶心与呕吐。体检：患侧精索增粗，睾丸肿胀上抬，触痛拒按，睾丸附睾形态失常，阴囊抬高试验阳性，患侧提睾肌反射消失。本组1例估计扭转不全，提睾丸反射存在。

3.3诊断与鉴别诊断 患者一旦出现典型的睾丸扭转临床症状和体征，就应高度怀疑睾丸扭转的可能。这就需要患者本身要引起重视，及时就诊，以免贻误病情。再就是首诊医师要尽快确诊，特别是非泌尿外科医师要仔细询问病史和查体，并辅助彩超迅速作出诊断，以免错诊和漏诊。睾丸扭转最容易误诊为急性睾丸附睾炎，急性睾丸附睾炎，一般合并发热，局部红肿比睾丸扭转明显，睾丸不上抬，精索不增粗，与睾丸扭转不难鉴别。发病早期或扭转较轻症状体征不明显时，可通过彩色多普勒超声结合高分辨力灰阶B型超声(B超)了解睾丸附睾精索的形态学改变及比较两侧睾丸血流变化对睾丸扭转具有决定性的诊断与鉴别诊断意义[1]。其典型表现为睾丸血流减少或消失；精索增粗，睾丸肿大。由于睾丸缺血的程度与扭转程度及时间有关，加上患者惧痛不配合或者B超医师经验局限，可能存在一定假阳性，个别患者也可能表现为睾丸炎及附睾炎的影像，这些患者要引起重视，一般可行动态彩超检查就不难鉴别。放射性核素阴囊睾丸扫描是目前公认的诊断睾丸扭转的金标准[2],但是基层及县级医院一般没有该检查设备，且该项检查费时，不适于急诊诊断。

3.4治疗

3.4.1早期处理及手法复位的价值 一旦怀疑睾丸扭转，应尽早手术探查，包括彩超检查阴性者。但是有时患者及其家属对手术探查不理解,拒绝手术，可尝试手法复位。一方面手法复位不一定能完全解除扭转，甚至可能加重扭转，另一方面复位后存在再次扭转的可能。因此，目前不主张手法复位，只能作为没有手术条件行转诊前或者手术前的早期处理手段。Miller等[3]认为，如已诊断为睾丸扭转，可在术前对患侧阴囊进行冷敷。这可以作为睾丸扭转的常规早期处理措施。

3.4.2需要同时行对侧睾丸固定有争议 睾丸扭转后对侧是否固定，目前争议较大。有学者认为由于造成睾丸扭转的解剖异常情况可以出现在双侧，手术时应同时行对侧睾丸固定。从理论上讲，预防性对侧睾丸固定有一定的损害，包括曲细精管坏死，睾丸萎缩和无精，甚至因血睾屏障破坏引起不育，增加睾丸恶性肿瘤。一种新的观点建议采取隐睾固定方式，将睾丸固定肉膜囊内，以避免对睾丸的进一步损伤。Redman等[4]强烈推荐学习并使用这种方法固定睾丸。苗文隆等[5]随访观察了13例未行对侧睾丸固定患者，均未发现对侧扭转病例发生。最理想的办法应该在术后告知患者，对侧睾丸出现任何可疑扭转症状时应及时就诊。

3.4.3缺血/再灌注对健侧睾丸的影响 缺血/再灌注可引起对侧睾丸及扭转侧睾丸生殖细胞特异性凋亡，并随着缺血时间延长而增加。但是Fuse等[6]和Stern等[7]的动物实验观察发现，这些改变在48周和72周后均恢复了正常，说明这些损伤是暂时的。最近Akcora等[8]报道，在大鼠睾丸扭转模型中，逐渐复位较快速复位恢复血流者的再灌注显著减少，提示手术中逐步复位较快速复位更利于减少睾丸损害。临床上有学者开始使用地塞米松、维生素C、钙拮抗剂等药物对抗氧自由基，预防缺血/再灌注损伤。

3.4.4睾丸缺血坏死对健侧睾丸的功能损害 在正常生理情况下由于血睾及血附睾屏障的保护作用，精子是无法进入血液中的，但如果长时间缺血、缺氧时,上述屏障可能严重受损,这就启动了自身免疫系统，会产生精子抗体及补体，这些抗体及补体就可能攻击对侧睾丸，从而改变精子的功能而引起不孕。若扭转时间较长则可以造成健侧睾丸萎缩。刘子明等[9]的一组动物实验资料表明，单侧睾丸扭转后引起对侧睾丸生精细胞广泛凋亡，抗精子抗体免疫复合物在睾丸组织中明显沉积。睾丸扭转对健侧睾丸功能损害的程度与患侧睾丸扭转的持续时间及扭转程度有关。张卫星等[10]报道,睾丸扭转时间>24 h并扭转360°以上者，行睾丸切除术可减轻对健侧睾丸的损害。

总之，加强睾丸扭转的公众性教育，提高临床医师和公众对本病的认识，及时诊断与科学治疗，是基层医院提高睾丸挽救率的有力保证。

[1] 周宇谦，陈明丽，汝红英，等.超声检查睾丸扭转的临床价值[J].中国医学影像学杂志，2009，17(4)：309-310.

[2] Perters CA.TesticuIar torsion.In:Libertion JA.Reconstructive lerologic surgery[M].3th ed.St Louis，Missouri：Mosby，1998:587-592.

[3] Miller DC,Peron SE，Keck RW，etal.Effects of hypothermia on testicular ischemia[J].J Urol，1990，143(5)：1046-1048.

[4] Redman JF.Re:testicular fixation following torsion of the spermatic cord-does it guarantee prevention of recurrent torsion events?[J].J Urol,2006,176(2):843.

[5] 苗文隆，张晓云.睾丸扭转19例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(2)：113-113.

[6] Fuse H，Tsuritani S，wasaki M，etal.Experimental testicular ischaemia：time couse of the effect on rat spermatogenesis[J].Int Urol Nephrol,1993,25(5)：490-498.

[7] Stern JA，Lui RC，Laregina MC，etal.Long-term outcome following testicular is chaemia in the rat[J].J Androl,1990,l1(4)：390-395.

[8] Akcora B,Altug ME,Balci A,etal.Gradual detorsion of torsioned rat testis attenuates ischemia reperfusion injury[J].J Pediatr Surg,2008,43(10):1879-1884.

[9] 刘子明，郑新民，杨志伟,等.单侧睾丸扭转引发对侧睾丸生精损伤免疫机制的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(2)：59-62.

[10] 张卫星，冯科，王瑞,等.睾丸扭转的诊治对健侧睾丸功能变化的分析[J].第三军医大学学报，2012,34(13)：1353-1355.