小腿带蒂穿支皮瓣的临床应用进展

程 杰(综述)，温树正(审校)

(1.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010110； 2.内蒙古乌海市人民医院骨科，内蒙古 乌海 016000； 3.内蒙古医科大学第二附属医院手足显微科，呼和浩特 010000)

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管(穿过深筋膜后口径仍≥0.5 mm)供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。1989年Koshima等[1]首先提出了“穿支皮瓣”的概念，并认为深筋膜血管网对皮瓣的血供不起作用。小腿皮瓣供区为非负重部位，相对较为隐蔽，切取皮瓣后对小腿功能无明显影响，但小腿穿支血管数量多，变异大，不易定位，给临床上穿支皮瓣的切取带来了一定的风险。尽管国内外学者对小腿动脉穿支血管进行了一些解剖学研究，但结果报道不一。该文主要对小腿穿支血管的应用解剖研究进行总结，旨在为临床穿支皮瓣的设计、切取提供直观的解剖学依据。

1 穿支皮瓣

1.1穿支皮瓣的分类 根据其起源穿支皮瓣可分为三类：肌间隔(隙)穿支皮瓣、肌皮穿支皮瓣、直接穿支皮瓣。有的学者认为，“穿”是特指穿过肌肉、肌间隙而言的，而将直接穿支皮瓣称之为皮支皮瓣[2]。

1.2穿支皮瓣的供区 根据Geddes等[3]对穿支皮瓣移植的供区要求，认为穿支皮瓣具有以下特征：①在深筋膜以浅切取皮瓣(不携带深筋膜)；②不切断肌肉和运动神经，不牺牲重要的皮神经和浅静脉干；③不牺牲皮瓣供区与受区的主干血管；④血管蒂向深部解剖能获得足够的血管蒂长度，必要时可携带一级源血管(不是四肢主干血管)；⑤皮瓣供区不植皮[4]。

1.3穿支血管位置确定 根据穿支血管细小，解剖及出现部位较多变异的特点，需术前给予确定穿支血管出现部位及其口径，此为手术的关键。术前进行超声Doppler探测或Duplex彩色扫描[5]是必要的。单向多普勒是最早也是最普遍的方法，但其获得信息量少，对血管探查特异性低，假阳性率高[5]。其他的技术有彩色多普勒[6]、超声造影增强技术[7]、磁共振血液成像技术[8-9]、穿支血管探测检查[8-9]、多排CT造影技术等,各有优缺点，甚至有的部位可根据解剖标志准确定位穿支血管的位置。目前，还没有一种既满足操作简单又探测准确的理想方法，临床医师可将以上几种方法便利性的结合在一起，必要时术中使用便携式多普勒，以提高穿支血管的检出率，缩短手术时间。

2 小腿带蒂穿支皮瓣的应用

根据穿支皮瓣的含义，穿支皮瓣不能携带深筋膜，Kimura等[10]发现穿支皮瓣的所有血管分支均直接向皮下血管丛走行，几乎没有观察到有明显的血管分支进入皮瓣的脂肪组织层中，这是穿支皮瓣有可靠血运和在深筋膜上的脂肪组织层中解剖切取皮瓣的基础。但有研究认为，没有必要强调是否携带深筋膜，其原因是：①“不带深筋膜”并不比“带深筋膜”的切取难度大多少；②血管蒂经深筋膜到浅筋膜处往往要带上深筋膜保护血管蒂，否则加大了血管蒂损伤或痉挛的风险。③是否带深筋膜还要视受区需要，如果受区创面污染重或骨外露较多，携带深筋膜可增加抗感染能力，增加存活的面积和可靠性[2]。基于以上原因，临床报道的穿支皮瓣以携带深筋膜多见，庞水发等[11]提出根据患者的伤情决定选用移植皮瓣类型的原则。

2.1小腿穿支血管的解剖 通过解剖发现，每侧小腿的穿支血管数为：胫后动脉10支，胫前动脉6支，腓动脉5支，腓动脉干最后移行为穿支[12]。根据全身一次性造影的X线可见，穿支血管穿出深筋膜后向浅层走行的过程中形成链式血管丛，在小腿聚合为4个明显纵向分布区域，分别为小腿内侧的大隐静脉、隐神经分布区；后侧的小隐静脉、腓肠神经分布区；后外侧的腓肠外侧皮神经分布区及前外侧的腓浅神经分布区。其中小腿内、后侧纵向血管链中穿支血管粗大而恒定。小腿部单个穿支血管供血面积有限，而在小腿部4个明显的营养血管链上设计出带蒂穿支皮瓣可扩大小腿皮瓣的裁取面积，保证皮瓣的血供和回流[13-14]。

2.2带蒂穿支皮瓣设计原则 穿支皮瓣带蒂转移临床应用分两种类型：顺行转移和逆行转移。带蒂穿支皮瓣的设计原则如下。①点：即穿支血管穿出深筋膜的体表位置。②线：指穿支皮瓣设计的轴心线。③面：一层含义是指穿支皮瓣的切取层面，根据需要切取相应厚度的皮瓣；另一层含义是指穿支皮瓣供养皮肤的范围，即切取皮瓣的面积不能越过穿支血管的潜在界限。④弧：指穿支皮瓣的旋转弧，实为转移皮瓣的覆盖范围[4]。

2.3带蒂穿支皮瓣的选择 根据解剖学的特点，结合小腿创面及其周围软组织的情况，选用皮瓣时需要考虑以下几点：①皮瓣供区应尽量在小腿未挫伤区进行设计切取；②以小腿穿支明显纵向分布区域为纵轴设计皮瓣；③尽量以离创面最近的穿支血管为轴点进行旋转[12]。

2.4临床应用较多的小腿带蒂穿支皮瓣的设计

2.4.1腓肠内侧动脉带蒂穿支皮瓣 腓肠内侧动脉起自腘动脉，有两条伴行静脉，走行2～5 mm后进入腓肠肌内侧头的深面，发出两个分支，在肌束内纵向走行，沿途发出肌皮穿支供应其上皮肤，多数为2支，第一穿支距腘皱褶的平均距离为(9.68±1.08) cm，第二穿支为(15.04±1.79) cm[15]。而Chen等[16]报道,肌皮穿支在腓肌内侧头近侧半,距腘皱褶6～10 cm,距小腿后正中线5 cm。目前尚无资料表明穿支皮瓣能切取的安全面积，Cavadas等[17]报道以一个穿支为血供的皮瓣，长度为9 cm，宽度为8 cm。Chen等[16]报道带两个穿支最大切取面积为13.5 cm×6.5 cm。Cavadas等[17]和Thione等[18]的解剖学研究表明，腓肠外侧动脉的肌皮穿支位置较低且不恒定，腓肠肌内侧头穿支比外侧头高且位置恒定，穿支在标本中均可发现。皮瓣内界可连带腓肠内侧皮神经，也可连带隐神经。如切取带感觉神经的皮瓣，应将神经向近侧多游离一段，以便有足够的长度与受区神经相吻合。腓肠内侧动脉穿支皮瓣的一个优点是能从肌肉中解剖出较长的血管蒂，长度可达10～17 cm，利用这一特点，可使带蒂皮瓣到达胫骨上3/4、胭窝和膝关节[19-20]。

2.4.2腓动脉带蒂穿支皮瓣 解剖学研究表明[21]，大约在踝尖上2 cm(外踝后穿支)[22]、5 cm(腓动脉的终末穿支)[23]和10 cm(比目鱼肌肌皮穿支)[24-26]，分别存在着3组恒定的穿支血管，腓动脉相对恒定的穿支血管是本组穿支皮瓣的解剖学基础[27]。外踝后穿支皮瓣切取面积为15 cm×8 cm,腓动脉终末穿支皮瓣切取面积为20 cm×10 cm[28],比目鱼肌肌皮穿支皮瓣切取面积为20 cm×12 cm[29]。腓动脉终末穿支皮瓣的不足之处为皮瓣旋转点位置较高(位于外踝尖上方5～7 cm)，不能用于足踝远侧皮肤缺损的治疗，同时“无效”折叠的距离长，以致对供区破坏大，影响愈后美观[30]。外踝后穿支皮瓣的优点为通过缩短“无效”折叠的距离来降低小腿供区皮肤的损伤；可延长皮瓣远端的到达位置，进而修复足踝远侧端的皮肤软组织缺损。腓动脉带蒂穿支皮瓣可到达膝关节、小腿和足踝部[31-32]。

2.4.3胫后动脉带蒂穿支皮瓣 胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面，下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内，位置不深，容易显露。黄继锋等[33]通过解剖发现，胫后动脉发出肌间隙皮动脉经肌间隙穿小腿内侧深筋膜后行走于皮下，支配小腿中下部皮肤血供，其分支平均2～4支,穿出点分别位于胫骨内侧缘距内踝5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm处，其中一支较为恒定的粗大穿支位于内踝上3～5 cm处，外径1.0～1.2 mm，穿出深筋膜后发出一较短的降支和一较长的升支，皮动脉有1～2条伴行静脉，外径粗于皮动脉,皮静脉向深部回流到胫后静脉。以皮穿支血管为蒂可形成穿支皮瓣，该升支与上位穿支的降支吻合形成纵向链式血管网[34-35]。有文献报道,胫后动脉带蒂穿支皮瓣切取面积为25 cm×10 cm时未见坏死，可使带蒂皮瓣到达小腿全长和足踝部[36]。

2.4.4胫前动脉带蒂穿支皮瓣 小腿前外侧皮肤的血供主要来自于胫前动脉的皮穿支，这些皮穿支主要分布于三个间隙内，即胫前肌-胫骨间隙、胫前肌-趾长伸肌间隙、趾长伸肌-腓骨长短肌间隙(即小腿前外侧肌间隔)。①胫前动脉下段前肌间隔穿支位于小腿下段，于外踝尖上(10.4±3.2) cm处，位置相对恒定，出现率约80%，多有两条伴行静脉[37]。该支自胫前动脉发出后，走行于小腿骨间膜前面，踇长伸肌与趾长伸肌之间，并通过该肌间隔浅出，于深筋膜上分为升、降两支，升支与非浅动脉的分支形成吻合，吻合处外径0.4～0.8 mm，降支在深筋膜内下行，在远端与腓动脉前穿支吻合，并发现皮支营养小腿前外侧下段皮肤。②腓浅动脉位于小腿前外侧肌间隔上段，于腓骨头下约(6.9±1.8) cm处起于胫前动脉或与胫前返动脉共干起始，与腓浅神经紧密伴行，在距腓骨小头14 cm处出肌间隔行于深筋膜深面。在皮下段，腓浅血管与肌间隔下部来自胫前动脉及腓动脉的肌间隔皮动脉形成广泛吻合,腓浅动脉起始处外径1.0 mm。两条伴行静脉的外径分别为1.9 mm和1.6 mm，蒂长9.8 cm[38]。腓浅动脉穿支皮瓣可以携带感觉神经，一般用于需要重建感觉功能的创面修复。但腓浅动脉穿支血管细小，解剖及血管吻合难度较大[39]。③胫前动脉踝上穿支位于距踝间连线近心端(3.1±0.8) cm处，位置恒定、管径粗大。踝上穿支自胫前动脉恒定地发出后，向内侧方向行至胫骨外侧骨面，与胫前动脉呈40°～75°夹角，紧贴胫骨外侧骨面，向内向上走行至胫骨缘并绕过胫骨前缘，继续紧贴胫骨前内侧骨面，在骨膜外、深筋膜下向内上方向行至一段距离后穿深筋膜入皮肤,踝上穿支在胫骨外侧骨面长度为(2.1±0.6) cm，穿支起始处外径(1.1±0.2) mm。该穿支绕过胫骨前缘后,在胫骨前内侧骨面发出升支和降支，上述升支、降支与其他穿支的升支、降支相互吻合[40]。胫前动脉皮瓣最大可切取面积为25 cm×12 cm，可使带蒂皮瓣到达膝关节、小腿和足踝部[41]。

2.5切取带蒂穿支皮瓣的注意事项 ①穿支血管细小，术前要用多普勒超声血流探测仪探测出穿支血管的出现部位，然后根据术中穿支血管的具体情况进行调整[42]。②切取皮瓣时先切开皮瓣一侧缘，然后向另一侧缘进行解剖，这样较容易显露相应血管发现的穿支血管[43]，在没有发现较大穿支血管前，不要随便切断穿支血管，至少要保留在发现过程中最大的一支穿支血管。③在深筋膜下掀起皮瓣时，随时将深筋膜与皮下组织缝合几针，以防止脱离，保护皮瓣中的皮神经，必要时神经吻合恢复皮瓣的感觉[44]。④在切取皮瓣时，尽量将浅静脉包含在皮瓣内以备用，若穿支动脉伴行静脉较细，则采用包含于皮瓣内的备用浅静脉作为皮瓣回流静脉与受区浅静脉吻合[43]。⑤若穿支血管较短，旋转弧度有限，在设计皮瓣时穿支血管蒂部不应有皮瓣的边界，而应远离皮瓣少许否则不利于皮瓣的旋转。

3 小 结

穿支皮瓣是显微外科发展的必然结果，而带蒂穿支皮瓣的转移对显微外科技术的要求并不高，皮瓣切取简单，无须解剖、分离主干动脉，对供区造成的损伤较小；动脉穿支结合小腿链式血管丛，可以形成跨血管供区皮瓣，所形成的皮瓣携带皮神经，可用来修复皮瓣的感觉功能；所形成的皮瓣较薄、外观较好；穿支皮瓣未来将有更广阔的应用前景。而带蒂穿支皮瓣的转移重点是测出穿支血管的位置，若能准确、便捷地测出其位置，可使手术时间更短、创伤更小。在皮瓣安全成活的基础上最大限度地追求创伤的最小化和修复效果的最优化[45]。

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