影响长期血液透析患者预后的相关因素研究进展

王 伟(综述)，岳 华(审校)

(新疆医科大学研究生学院，乌鲁木齐 830000)

终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)已经成为全球主要健康问题之一。预测到2020年，ESRD患者的人数将增加60%[1]。慢性肾脏病的流行病学资料显示，我国目前有100万尿毒症患者需要接受透析治疗[2]，且人数处于逐年增长的趋势。虽然透析设备和技术在不断进步，但ESRD患者的病死率仍然很高[3]。有研究显示，我国长期血液透析患者1、3、5年的累计生存率分别为93.0%、66.5%、45.8%[4]。了解影响长期血液透析患者预后的相关因素，并在血液透析过程中加以控制，可以提高患者的生活质量、延长生存时间。现将影响长期血液透析患者预后的因素分析如下。

1 ESRD并发症

1.1心脑血管并发症 有无并发症是影响血液透析患者长期生存的直接因素。>80%的尿毒症患者存在心血管损害，心血管并发症是长期血液透析患者的主要死亡原因，占全因死亡的43%[5]。有研究显示，有心血管疾病并发症的患者死亡风险是无心血管疾病并发症的2.994倍[4]。心血管并发症主要包括低血压、高血压、心力衰竭、心律失常、心源性猝死、心包炎等，其中控制血压对于长期血液透析患者尤为重要。血液透析患者透析期间因体质量增加过度、不合适的干体质量、超滤过等导致低血压，尤其是超滤脱水导致的血容量下降是低血压的始动因素。ESRD患者因钠水潴留及肾素分泌过多引起长期高血压而导致左心肥厚、心力衰竭，继而产生心肌收缩功能障碍也可引起低血压。对于透析患者来说，非药物引起的低血压状态提示心血管并发症的可能[6]。所以早期重视心血管疾病，及时采取有效的干预措施，减少心血管事件的发生，降低ESRD患者的病死率，对于长期血液透析患者的预后十分重要。

1.2感染 老年维持性血液透析患者住院治疗的第1原因是心血管疾病(33%)，第2原因就是感染(18%)[7]。淋巴细胞(特别是T淋巴细胞)消耗、吞噬细胞功能丧失以及补体介导的防御反应降低，体液免疫和细胞免疫功能减退，使得ESRD患者发生感染的概率远高于普通人群。有研究显示，接受透析治疗第1年，约20%的患者出现肺部感染，其中因住院而并发院内感染的患者占42%，接受血液透析治疗的患者较未行血液透析治疗的患者更易发生院内感染[8]。维持性血液透析患者除了易并发肺部感染外，频繁的血液透析治疗也使血管通路并发症发生的风险增加[9]。血管通路相关并发症主要是感染，如导管感染、败血症等，这些均可导致患者死亡。血液透析患者也常发生乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染，且常通过院内感染发生[10]。

1.3贫血 ESRD患者多伴有严重的贫血。贫血的发生主要与红细胞生成素减少有关，也与尿毒症毒素导致的骨髓造血功能受到抑制、红细胞寿命缩短以及营养不良导致的造血物质缺乏等有关。贫血合并心力衰竭使得ESRD患者的再住院率和死亡率增加[11]。贫血可显著影响ESRD患者的心功能，引起左心室肥厚、动脉硬化、心肌缺血等。血液透析患者的贫血与进行性左心室扩张、肥厚及心力衰竭密切相关。有研究证实，早期纠正贫血可有效改善左心室肥厚，预防贫血导致的心脏病变[12]。肾性贫血的患者需要应用促红细胞生成素等药物以改善贫血，但此类药物可升高血压，并通过各种机制导致血管损伤、肾素-血管紧张素系统激活、内皮素生成增加、凝血系统活化等增加血栓栓塞的发生[13]。因此，对于ESRD患者贫血的治疗还有待于进一步的研究。

1.4矿物质代谢紊乱和肾性骨病 矿物质代谢紊乱和肾性骨病是慢性肾脏疾病患者的重要并发症，尤其是发展至终末期、需长期维持血液透析治疗的患者。美国肾脏病基金会指出，低钙血症、高磷血症以及继发性甲状旁腺功能亢进等与透析患者患病率和病死率的增加密切相关[14]。钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进可增加软组织的钙化及心血管疾病发生风险。有研究提示，血液透析患者的高磷状态会在一定程度上诱导动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生，从而缩短患者的生存期，成为患者死亡的重要危险因素[15]。甲状旁腺激素升高的血液透析患者的总病死率及心血管疾病的病死率均明显升高[16]。可见，正确处理矿物质及骨代谢异常对于改善血液透析患者的长期预后和生活质量非常重要。最新研究显示，在血液透析患者中，存在低钠血症、高钙血症、碱性磷酸酶水平升高、甲状旁腺功能减退的患者，其1年病死率增高，但还需要进一步研究以证明控制低钠血症是否对矿物质代谢紊乱及骨病的治疗有特效[17]。

1.5营养不良 营养不良是维持性血液透析患者最常见的并发症，也是预测维持性血液透析患者合并症和病死率的最重要的指标之一[18]。有研究证明，维持性血液透析患者营养状态良好者的生存率显著高于营养不良者，且维持性血液透析患者的营养状况与年龄及血液透析时间密切相关[19]。微炎性状态是引起和加重营养不良的重要因素，且营养不良、炎性状态、透析不充分等都可导致患者出现动脉粥样硬化，其相互促进，进而形成恶性循环，加速患者病情恶化[20]。另外，营养不良的患者多伴有低蛋白血症，其细胞免疫及体液免疫功能障碍，感染率增加，致使患者病死率增加。

2 医疗条件及治疗时机

2.1开始维持性血液透析治疗的时机 尽管维持性血液透析在全世界已普遍使用，但医师对于开始透析的时间仍然缺乏共识。有研究显示，肾功能不全患者早期行血液透析治疗有利于保护残余的肾脏功能[21]。但也有研究提示，早期血液透析可能会增加额外的危险积累暴露[22]，这些危害包括临床和亚临床的血液透析感染加剧(包括对抗生素耐药的微生物或细菌碎片的暴露，蛋白质丢失以及失血等)、血流动力学的影响(包括加速残余肾功能的丢失、透析通路并发症等)、使用肝素或静脉给药时因效力降低而使用更高剂量的促红细胞生成素的风险。这提示，早期开始血液透析治疗的ESRD患者并无生存获益[23]，甚至可能增加病死率[24]。目前开始血液透析的时机与患者预后的关系仍需要进行进一步、大规模的随机对照研究加以明确。

2.2血透充分性 透析充分是影响长期血液透析患者生存的重要因素，是评价血液透析的重要指标，目前主要采用尿素清除指数(urea clearance index，Kt/V)评价血液透析的充分性。尿素清除指数主要代表小分子毒素的清除。美国肾脏基金会肾脏病生存质量指导指南推荐Kt/V≥1.2[14]。有研究发现，Kt/V<1.2是Kt/V≥1.2的患者死亡风险的3.204倍[4]。血液透析患者的预后也与较大分子毒素的清除有关。有研究证明，高通量透析器对于清除尿毒症患者血清瘦素及炎性介质有较明显的作用，可改善患者的慢性炎症及营养不良状态，提高生活质量[25]，高通量血液透析也可降低心血管疾病的病死率[26]。但也有研究显示,高通量血液透析并不能改善患者的总体预后[27]。在总体血液透析患者中，无论高通量还是低通量血液透析，患者均未获得生存受益，但高通量血液透析可改善白蛋白≤40 g/L血液透析患者的生存质量[28]。对于增加较大分子的清除率对提高患者生存率是否有益仍需要进一步研究以明确。

2.3血液透析的生物相容性 血液透析膜和血液透析用水是影响血液透析质量和患者预后的关键因素。透析膜的生物相容性越好，血透患者的生存率越高。然而，即使是最高的生物相容性，也不能排除透析膜和整体体外循环可能产生的亚临床水平的免疫炎性反应，从而增加心血管疾病的风险。维生素E键合的纤维素膜具有脂溶性抗氧化剂和自由基清除剂，可以减少氧化应激，改善炎症和尿毒症性贫血，但还需要进一步和更全面的试验以验证其实用性[29]。血液透析液的水质对改善患者对促红细胞生成素的治疗反应、营养状态及炎症起着重要作用。透析液用水必须经过一系列特殊的处理，去除对人体有害的物质包括细菌、病毒等，否则会对患者产生危害，如血透用水中铝含量升高会使患者血浆铝的水平升高，致氧化应激增加，导致患者炎性状态[30]，也会增加患者发生低动力性骨病和血液透析相关性脑病的发生风险，而过量钙、镁则可导致硬水综合征，所以对血液透析液成分和水质的改善要给予足够的重视。另外，预稀释血液透析滤过有利于血液透析生物相容性[31]。

2.4透析频率 血液透析代替肾脏功能，使人体代谢产生的毒素排出体外，透析的频率与毒素的清除息息相关，影响着患者的生存预后。患者每周透析次数越多，患者发生高血压、低血压、感染、心律失常、营养不良等并发症的概率越小，同时也减少了心脑血管等并发症的发生率，从而降低了患者的病死率。每周透析频率较高的患者，尤其是每周透析6次的患者，透析间期体质量增加不明显，每次透析的超滤量减少，循环血量也相应减少，血压波动较小，从而减少了心脑血管等并发症的发生。有研究发现，每周透析6次的患者比每周透析3次的患者的Kt/V值高，血磷清除率也升高，因此高频率透析对毒素的清除更充分[32]。因此，应该引导ESRD患者接受充分的血液透析治疗，每周最好透析4～6次，至少3次。若患者因经济等原因无法接受每周>3次的血液透析治疗，可建议增加每次透析时间(>4 h)。研究证明，每次透析时间较短的患者其血压较高，每次透析时间≥4 h可降低血压，减少透析疗程[33]。

2.5抗凝药物的应用 抗凝是防止血液透析过程中血液在体外循环中凝固、保证血液透析顺利进行的重要环节。有研究表明，透析过程中肝素的使用增加了血液透析患者发生脑血管意外的风险[34]。ESRD患者并发消化道出血的常见原因之一就是长期服用阿司匹林[35]，脑血管意外与消化道出血均为ESRD患者常见死因。因而，抗凝剂的使用既要保证充分抗凝，又要避免过度抗凝所导致的机体出血。最新研究证明，对于需要连续血液透析的患者，局部使用枸橼酸盐抗凝的安全性和有效性较肝素大大提高[36]。使用普通肝素密封导管较使用枸橼酸或低分子肝素更易导致消化道出血，所以对于经导管维持性血液透析患者，建议使用枸橼酸或低分子肝素密封导管以减少出血的风险。对于有严重出血的患者，为避免抗凝剂加重出血，可考虑无肝素透析，但应注意适当增加血流速度并尽量减缓脱水速度，以防透析器凝血。

3 结 语

随着ESRD发病率和患病率的增加，肾脏疾病已在全球范围受到关注，重视和改善血液透析患者的预后，提高血液透析患者的生存率、改善患者的生活质量已成为目前面临的一大问题。临床医师应高度重视血液透析患者预后相关因素的变化，及时发现并解决问题，以降低血液透析患者的病死率。

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