甲状腺功能减退症性心脏病的诊断和治疗进展

陈作强(综述)，张玉彪(审校)

(1.新疆库尔勒市解放军第二七三医院内一科，新疆 库尔勒 841000； 2.新疆库车县解放军69220部队医院内科，新疆 库车 842000)

甲状腺功能减退症(甲减)是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即由于甲状腺激素合成和分泌不足或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征[1]，其患病率随年龄增加而逐渐上升，成年女性每年临床型甲减发病率为3.5∶1000，男性为0.6∶1000。甲减可以影响多个器官系统，临床表现多样化，其对心血管系统的影响尤为突出。甲减引起心脏损害最早是由Zondex于1918年报道的，目前认为70%～80%的甲减伴有心血管病变，其发病机制尚不十分清楚[2]。甲减性心脏病发病隐袭、缓慢，临床可出现心悸、胸闷、气促等症状，往往掩盖了甲减的基本临床表现，至今漏诊、误诊率仍很高。由于患者年龄、甲减类型以及甲减性心脏病本身对甲状腺激素的反应特性各异，易致过度治疗与不及治疗。甲状腺激素替代治疗策略的选择也时常困扰着广大医师，为了提高对本病的认识，该文对甲减诊断和治疗的研究进展予以综述。

1 甲减性心脏病的诊断

1.1甲减的临床分型 甲减按起病年龄分为呆小病、幼年型甲减、成年型甲减三型。甲减常常由甲状腺本身疾病(原发)、垂体疾病(继发)及下丘脑(三发)引起，其中原发性甲减占所有病例的90%[3]。除此之外，其他原因的心脏病，经甲状腺激素治疗后，存在的心脏体征于不同时期内好转或临床上完全恢复正常[4]。

1.2亚临床甲减 亚临床甲减可以是疾病过程的一个阶段，也可以持续存在，或进展为临床甲减[5]，是动脉粥样硬化的元凶[6]。最近的研究表明，65岁以下亚临床甲减患者缺血性心脏病的风险增加[7]。但另有数据表明，中老年人持续的亚临床甲减与冠心病事件 (HR1.12；95%CI0.93～1.36 )，心力衰竭(HR1.05；95%CI0.97～1.27)或心血管死亡(HR1.07；95%CI0.87～1.31)之间没有任何关联，不支持持续的亚临床甲减会增加冠心病、心力衰竭或心血管死亡的风险[8]。

2 甲减性心脏病的发病机制

2.1甲减损害心脏的机制 心脏是甲状腺激素(主要是T3)的主要靶器官，甲减对心脏的代谢、结构和生理功能均产生影响。甲状腺激素不足可直接影响窦房结起搏，心肌收缩力和传导速度；也可以通过儿茶酚胺对心血管系统发挥间接作用，导致心率减慢、心电稳定性减低等心脏电活动改变。甲减可加速心肌重构，诱导心肌细胞凋亡和细胞间质变性，并降低心肌内血管床密度，减少心肌的血液供应，促进心肌损害的发展[9]。标准的超声心动图表明，甲减患者等容收缩时间、减速时间和等容舒张时间明显延长，甲减与左心室纵向心肌功能的早期损害相关[10]。

甲减增加冠心病的危险因素包括血脂异常、高血压和同型半胱氨酸，并增加冠心病发病率和全因病死率[11]。甲减性心脏病患者心包积液的产生是由于心包毛细血管黏多糖沉积导致通透性增加所致。国内不同文献报道，由于心肌纤维化、心肌肥厚、心包积液致心肌舒张功能不全、心肌收缩力降低而产生心力衰竭[12]。与国外研究相似，甲减可导致严重血流动力学的变化，有利于慢性心力衰竭的发病以及其进展[13]。

甲状腺激素水平过低会引起心肌酶的异常改变。吴在荣[14]研究发现，引起甲减患者心肌酶升高，尤其是肌酸激酶、肌酸激酶异型升高的主要原因是游离型三碘甲腺原氨酸的下降，与游离型甲状腺素无关。甲减时，由于游离型三碘甲腺原氨酸的降低，细胞膜Na+泵、Ca2+泵和肌浆网钙泵活性降低，致细胞内高钠、钙超载，造成心肌细胞水肿，蛋白水解酶释放和自由基产生增加，导致组织间有黏液物积聚，心肌收缩力下降，心搏出量减少，使心肌供血不足导致营养障碍从而引起心肌细胞变性、坏死。

2.2亚临床甲减的心脏损害 亚临床甲减的主要潜在危害是发展为临床型甲减和引起缺血性心脏病。15篇英文文献荟萃分析显示，65岁以下亚甲减患者缺血性心脏病发病率及患病率均高于对照组，其心血管及全因病死率也增高，但65岁以上人群未显示差异[15]。促甲状腺激素水平较高，特别是促甲状腺激素≥ 10 mIU/L的亚临床甲减患者，冠心病事件和冠心病病死率的风险会增加[16]。近年来研究表明，亚临床甲减可引起心脏自主神经功能损害，并减弱心率对运动的反应[17]。

3 甲减性心脏病误诊原因分析

甲减起病多隐匿，临床表现复杂，临床实践中甲减性心脏病极易误诊为“冠心病”，延误正确治疗。文献报道，甲减性心脏病误诊原因有：①基层医院诊治水平有限，中心医院则分科过细，诊断疾病时只注意本系统局部病变；临床医师对甲减多样性非特异性临床表现认识不足，过分主观，未行全面系统的检查分析，仅凭患者某些临床表现、影像学诊断及几项阳性指标即作出心脏病的诊断[18]。②对本疾病的特殊表现认识不足，询问病史不全面，思路狭窄，忽略了可能有意义的其他症状和体征，造成误诊；原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状[19]。吴歆华等[20]报道，甲减在50岁以上人群中发病率最高，此时又是冠心病的好发年龄，往往因为胸闷、气短、水肿、乏力及心电图改变误诊为冠心病。③疾病之间存在交叉，如长期甲减治疗易致代谢紊乱、血脂升高，长期高脂血症导致冠状动脉粥样硬化、心绞痛、甚至心肌梗死[21]。④引起甲减患者心肌酶异常的可能机制有黏蛋白及酸性黏多糖在心肌组织沉积，造成心肌假性肥大，心肌纤维间质黏液性肿胀，以致变性、坏死；还与免疫损伤有关。近年来，有关甲减患者因心肌酶及血脂水平升高而引起误诊的报道亦较多，易误诊为心肌梗死，尤其是伴有胸闷、气短等非特异性心血管症状者[22]。

4 甲减性心脏病的治疗

及时认识并有效治疗甲状腺功能障碍患者的心脏症状可以改善预后[23]。甲减性心脏病患者除进行调脂、抗凝、扩冠等综合治疗改善心功能外，必须行甲状腺素替代治疗。

4.1替代治疗药物 目前，合成的左旋甲状腺素钠(levothyroxine sodium,L-T4)是进行激素替代治疗的主要药物。其他的替代药，如甲状腺片、碘塞罗宁、替拉曲考等应用较少。

4.2L-T4治疗剂量及服用方法 L-T4治疗的起始剂量和达到完全替代剂量所需时间文献报道不尽一致，应根据患者年龄、病情、体质等差异而给予个体化治疗。按体质量计算，成年患者常用剂量是1.6～1.8 μg/(kg·d)，老年患者需要较低的剂量，约1.0 μg /(kg·d)。对符合治疗指标的较年轻亚临床甲减个体进行L-T4治疗[24]，缺血性心脏病事件较少，但在老年人中不明显[25]。服用L-T4可能诱发心脏疾病，年龄>50岁的患者服用L-T4前，应常规检查心脏状态[26]。甲减性心脏病患者甲减的病程一般较长，年龄偏大，心脏对甲状腺素耐受性差，应强调小剂量开始的原则，以后根据病情可逐渐加大剂量，不宜迅速加大剂量，因为甲减时心动过缓，心脏耗氧量低，基础代谢率低，心脏尽管发生缺血性改变，但很少会发生心绞痛等症状。而在行甲状腺激素替代治疗后，因甲状腺素可加快心率，增加心肌收缩力，使心肌耗氧量增加，导致心脏缺血加重，可能会发生心绞痛，严重者甚至发生心肌梗死。因此，尤其是对老年甲减性心脏病患者，激素替代治疗的剂量控制是最重要的。

因为一些药物和食物会影响L-T4吸收和代谢，L-T4最好饭前服用，且与其他药物的服用间隔应当>4 h。L-T4通常从25～50 μg/d开始，每日1次口服，每1～2周增加25 μg，直至达到治疗目的，一般最终替代治疗剂量是75～150μg/d，可变范围为50～250 μg/d[1]。年轻对象的起始剂量应接近所需剂量即 75～100 μg，老年患者和缺血性心脏疾病患者应从低剂量(25～50 μg)开始。Biondi等[27]特别提出，老年及心脏病倾向者亚临床甲减替代治疗的起始剂量宜更小。妇女一经确诊怀孕，L-T4替代剂量应增加25%[28]。

4.3治疗监测及剂量调整 在治疗期间应定期复查，以便及时调整适合个体需要的有效药量或者考虑是否可以停药。在L-T4替代治疗初期，应每间隔4～6周测定相关激素指标，因为重建下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡需4～6周时间。然后，根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗目标达到后，可维持该治疗剂量数年，但是对于老年患者，需要每6～12个月复查一次有关甲状腺素指标，并根据检测结果行小剂量调整，一般每周调整为50～100 μg[26]。

5 结 语

心血管系统对甲状腺激素的作用非常敏感，甲减时可通过多种机制导致心脏损害，因甲减临床表现多种多样，缺乏特异性，在临床工作中当出现心血管系统症状时，常常由于医师对本病缺乏足够的认识而误诊、漏诊，从而延误治疗。甲减致心脏损害的确切机制尚不清楚，治疗策略仍有争论。目前，甲减性心脏病患者替代治疗必不可少，治疗时尤其要强调L-T4剂量个体化原则，边治疗，边监测，边调整，使剂量总是维持在理想的、特异人群适应的治疗靶目标中。相信随着诊断技术的不断提高和研究的不断深入，新一代药物的问世，人类会找出更科学、合理有效的治疗方案，给广大患者带来福音。

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