探讨老年性急性肠梗阻的临床治疗

王建民 山西省临汾市襄汾县人民医院 041500

老年急性肠梗阻是普外科常见的急腹症、多发病，患者病因复杂、病情多变并且发展迅速，若不能正确评估则容易导致误诊误治，延误患者的最佳治疗时机［1］。近年来，随着人们生活环境和生活习惯的改变，使得急性肠梗阻在老年人群中的发病率呈现出增高的趋势，由于老年患者身体状况欠佳、免疫功能下降、合并有其他老年性疾病等，一旦出现急性肠梗阻，病情发展迅速，若不及时有效救治，常常导致死亡发生。为进一步探讨老年急性肠梗阻的临床特点及治疗方法，本文对我院收治的75例老年急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年6月－2013年8月收治的老年急性肠梗阻患者75例，所有患者均经病史、典型临床表现及X线腹部平片确定诊断，并经手术证实。其中男42例，女33例；年龄61～87岁，平均年龄68.5岁；病程5h～11d。梗阻原因：肠粘连20例（26.67%），肠道肿瘤32例（42.67%），肠扭转6例（8.00%），嵌顿疝8例（10.67%），胃空肠吻合后内疝2例（2.67%），粪石性7例（9.33%）。75例患者中，合并高血压29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病17例，糖尿病21例。

1.2 临床表现 75例患者发病时均有不同程度腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便等，腹胀多明显而严重，腹膜刺激征相对轻微，同时X线检查肠曲积气、扩大并有多个阶梯状液平存在，梗阻近端的肠段也有明显扩张和气液平；腹部检查表现为压痛、反跳痛、腹壁紧张，听诊肠鸣音减弱或不能闻及。

1.3 治疗方法 75例患者均行急诊手术，年龄较大者待病情稍稳定后及早手术。本组75例患者中，32例肠道肿瘤患者中17例行根治性手术切除一期吻合，8例行肿瘤切除结肠双腔造口，6例行肿瘤切除结肠近端造口，1例行单纯近端造口，其余43例患者，10例行粘连松解，3例行小肠部分切除肠肠吻合，6例行肠扭转复位，8例行嵌顿疝松解修补，16例行右半结肠切除一期吻合。断端用碘伏消毒后行端端吻合，同时要注意吻合无扭曲，打结的松紧度要适中，从而保证吻合通畅，吻合口的周围应放置腹腔引流管。患者术后常规禁食，全部行肠外营养支持治疗，注意预防感染。

2 结果

本组75例患者中，治愈72例，治愈率为96.00%，其余3例患者因术后多脏器衰竭救治无效而死亡。75例患者中术后出现并发症21例，发生率为28.00%，其中肺部感染8例，应激性溃疡3例，心功能不全5例，腹壁切口裂开4例，下肢静脉血栓形成1例。

3 讨论

3.1 老年急性肠梗阻的病因及临床特点 老年急性肠梗阻绝大多数是由于结肠、直肠癌引起的［2］。在本组资料中，因肠道肿瘤引起的梗阻占总发病原因的42.67%，其次为肠粘连和嵌顿疝，由于肿瘤是引起梗阻的主要病因，因此临床上要特别注意患者有无大便习惯及性状的改变、有无便血及腹痛；此外对急腹症老年患者除常规腹部及直肠指检外，不能忽视腹股沟区的检查，尤其是女性患者，以免遗漏嵌顿疝的可能。老年性肠梗阻有着其特殊的病理生理特点：首先，患者往往病程较长，神经反射不敏感，这些容易与消化不良或者便秘发生混淆，造成误诊；其次，由于回盲瓣的存在，常常造成机械性、闭袢性的低位肠梗阻，若不能及时消除，则有可能引发结肠缺血性坏死、穿孔；再次，注意有无小肠缺血性疾病（动脉硬化及其继发病），由于老年患者身体的特殊性，肠腔往往高度膨胀，容易导致肠壁血液供应不足，进而引起肠壁缺血坏死、穿孔，同时由于肠内容物的淤积使得细菌繁殖较快，产生的毒素经腹膜吸收后容易引起全身性中毒；最后，老年患者合并有各种疾病，一旦发生梗阻，则全身状况急剧恶化，增加了临床的处理难度，一旦诊断不明确或治疗方式选择不当，都有可能导致死亡率升高。

3.2 老年急性肠梗阻的治疗 对老年急性肠梗阻进行诊治时，应注意对患者合并症的诊断和处理，当保守治疗效果不理想时应尽早转为手术治疗，并根据患者病情选择最佳手术时机和手术方式，首先解除梗阻，并在患者身体允许的情况下，力争行根治手术，提高临床治愈率及患者的生存质量。

老年患者在发生肠梗阻时就诊时间较晚，并且患者伴发有水电解质紊乱、酸碱失衡以及低蛋白血症和贫血等症状，增加了临床治疗的复杂性，因此，要积极纠正术前的水电解质与酸碱紊乱，改善患者的营养状况，对于合并有高血压、糖尿病、冠心病的患者要积极妥善处理，必要时要与专科医师一起进行治疗，将患者的各器官调整至最佳状态，从而使患者能够更好的耐受手术并顺利恢复。

临床研究认为，对于保守治疗24～48h患者临床症状无改善的应及早中转手术治疗，盲目地延长观察时间只能使病情进一步恶化，正确的手术时机和合理的手术方式是提高患者手术治疗成功率的关键［3］。对于老年患者尤其是高龄患者，解除梗阻并改善其生活质量是外科手术的主要目的，术中要充分做好梗阻肠段减压、清洗，严格无菌技术，并保持吻合口良好的血供及无张力，一般情况下，对于肿瘤患者应尽量行根治术；而对于患者病情较重，身体状况较差时，手术方式应根据全身情况及术中情况在保证安全的前提下综合考虑，应施行简单有效的手术以达到解除梗阻的目的，但是不应扩大手术增加并发症和病死率，必要时可待患者病情稳定后行二期根治。总之，急性肠梗阻的手术方式应以右半结肠急诊行根治性切除一期吻合，而左半结肠急诊一期切除，吻合口瘘的发生率较高，应用时需谨慎。选择的术式应以安全、稳妥为主，术中配合近端结肠减压灌洗，可有效防止吻合口瘘的发生。由于老年患者肺功能差，术后咳嗽无力，排痰困难，加之咳嗽时切口疼痛，害怕切口裂开不敢咳嗽，因此易发生肺部感染，因此术后应指导并鼓励患者咳痰，预防肺部感染的发生；由于老年患者常伴有营养不良、贫血、低蛋白血症及其他合并症，术后应加强支持治疗，并使用有效抗生素，预防感染及其他并发症的发生，此外，老年人免疫及代谢功能减退，术后应适当延长预防性抗生素应用时间。

综上所述，老年人急性肠梗阻的病因是多样的、复杂的，肿瘤为老年急性肠梗阻的首发病因，X线检查对了解病情发展有重要指导意义，必要时重复检查。术前确定肠梗阻的病因不是绝对必要的，患者在保守治疗无改善的情况下应尽快手术，尽可能行一期吻合，必要时可行结肠造口，术后注意腹腔清洗、充分引流，术后密切监护、维持水电解质平衡、加强肠外营养支持等，可有效减少术后并发症，提高手术治愈率。

［1］ 陈壮浩.老年急性肠梗阻手术时机的探讨〔J〕.中国实用医药，2013，8（20）：146－147.

［2］ 姚红.老年急性肠梗阻80例诊治体会〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（22）：3324－3326.

［3］ 温奕果，李一凡，许朝亮.老年急性肠梗阻64例临床诊治分析〔J〕.吉林医学，2010，31（10）：1321－1322.