精细化管理在静脉药物配置中心作业中的应用

王丽华 WANG Li-hua 范军 FAN Jun

精细化管理是一种理念，一种文化，它指的是将落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，它要求每一个管理者都要到位、尽职。其本质意义在于它是一种对战略和目标分解细化和落实的过程。将精细化管理理念引入到静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)，其目的在于更好的完善管理，降低静脉药物配置出现差错的可能性，实现静脉药物零差错，保证成品输液的安全性、稳定性、有效性。

在PIVAS的工作过程中，要实现静脉药物配置零差错，关键在于工作流程中的几个关键点的完善。设立PIVAS的最终目的是保证用药安全[1]，同时提高输液配制的效率。因此，围绕这一最终目的，PIVAS的管理中工作流程优化，人员安排合理，责任明确，追踪及时是其关键，PIVAS精细化管理需在这些关键步骤中入手。

通过整合工作岗位，实现工作流程的优化

本院PIVAS的工作流程为临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中，加锁或封条→由工人送至病区→病区药疗护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士应当再次与病历用药医嘱核对→给患者静脉输注用药。

根据工作流程细化，设定了36个工作岗位，其中包括常规医嘱审方工作，常规医嘱编号、输液数量统计，常规医嘱配方，常规医嘱审核，药品冲配后核对，退药信息处理等。将这些工作岗位整合，以最少的人数处理最多的事项，同时需要兼顾工作人员的疲劳度，是工作流程优化的最终目标。将36个工作岗位分为两类，一类是日常性工作岗位，包括常规医嘱审方工作等27个，二类是非日常工作岗位，包括培训、带教、参观接待、配药记录、药品标签更新管理、配置中心管理等9个。因此，PIVAS将工作岗位整合后形成辅助班、早班、晚班。例如早班安排6人，负责药品冲配后核对，普通、贵重药品的上架，临时医嘱(全静脉营养，细胞毒性药物)的审核、配方、核对，bid退药医嘱处理，bid成品输液核对，冰箱储藏药品拆包装准备工作，输液按批次摆放工作，这样处理一类工作岗位的同时将二类工作岗位进行合理的安排，将能够负责二类工作岗位的人员安排入一类工作岗位，最终使得PIVAS的工作效率得以提高。现在，PIVAS的日输液量大多在3500人次，甚至更多，而PIVAS的药学人员的工作人员为29个，工作任务繁重，在不增加人员的情况下完成成品输液的及时送出是工作流程优化后的成果。

优化排班，实现工作流程的有序进行

在PIVAS的工作流程中，需要医嘱审核后，再打印标签，进行后续工作。因此，医嘱审核是工作流程中的限速步骤。由于PIVAS的医嘱审核需要由通过考核的审方药师审核，因此，需要在排班时候考虑审方药师的合理安排，将审方药师按早班，晚班排班，在早班的早上工作结束后往往有半个小时富余时间，因此，在早班安排1－2个审方药师，审核3个科室的医嘱，可以提早为常规医嘱编号，输液贴标签等后续工作的开展做准备。晚班安排2－3个审方药师继续审方，一方面避免早班审方药师由于疲劳带来的审方质量下降，同时避免晚班审方药师在进行审方的时候，后续的常规医嘱编号，输液贴标签、常规医嘱配方、审核工作的停滞。

合理安排人员，保证各岗位有合适的人员

在PIVAS的工作人员中，有不同职称的工作人员，包括药士，药师，主管药师等，同时有不同年资、不同经验的工作人员，不同的工作人员能适应的工作岗位是不同的。在日常性工作岗位中常规医嘱审方，常规医嘱核对，增加医嘱审方，增加医嘱核对都是需要药师职称以上的工作人员才能胜任。因此，将高、低职称两类工作人员合理配对，使得高职称工作人员在审方、核对过程中及时发现并纠正药物配伍、药物间相互作用等错误，确保输液的质量。

另外，在工作安排中，将非日常工作的人员融入日常性工作人员中，确保每日均有可以负责PIVAS二类工作岗位的人员。在每日的工作人员中安排至少一个二类工作岗位人员，这样可避免二类工作人员临时性加班等现象。

详细的工作记录，避免出现差错后的推诿、扯皮现象

详细的工作记录要坚持“不管你做了什么动作，有动作就要有记录” 的原则。例如在早上常规医嘱审核后由工人送药至病房时，需要记录的内容有日期，批次，数量，送药时间，送药工人签名，送达时间，签收护士签名，返回时间等。那么在任何一个环节出错，都有人负责，这样就避免差错产生，即便差错产生后也容易追查产生错误的原因。这样精细化的管理同样也体现在PIVAS工作环节中的其他地方。

在PIVAS的其他工作环节中，其他工作职责中，也处处体现了精细化管理的核心思想：提示标签的使用，临时医嘱冲配记录，营养液的记录等等。

“精，准，细，严”是精细化管理的内涵，紧紧围绕PIVAS工作的最终目的，精准的找到关键步骤，对这些关键步骤进行准确的解析，有目的性的精细设置规则，并且严格执行，这是精细化管理在PIVAS工作中的真正落实。通过一系列的管理，PIVAS自2004年开始，就没有收到一例输液反应的报告[2]。

精细化管理并不等同于琐屑，繁琐[3]。在PIVAS的精细化管理中，同样也需要注意主次概念。在精细化管理的过程中需要注意围绕提高PIVAS的工作质量这个最终目的，对这些关键环节进行深度剖析，而不能眉毛胡子一把抓。从科室管理方面来说，需要注意哪些是科室管理的主次，一如之前文章提到的工作流程，人员管理等是主要的；从单个流程方面来说，同样需要注意哪些是主次。例如常规医嘱的排药，审核工作中如何提高排药速度和准确度是主要的。在实际工作中，精细化管理首先要解决科室管理中的主要问题，还要考虑流程中的主要问题。对于其他次要问题，注意避免过度的精细化，避免工作流程变得比较繁琐，尽量使流程简单有效、实用。

1 寿军，徐翔.静脉药物配置中心——药学服务于临床的新接点[J].中国药业，2007,16(10):47

2 张建中，许青，陈晔，等.对静脉用药调配中心错误医嘱的分类点评与成因浅析[J].药学服务与研究，2012,12(2):100-102

3 邢明，易利华.走出医院精细化管理的认识误区[J].江苏卫生事业管理，2011,22(1):23-24