小儿肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针术的麻醉体会

刘勇林 福建省泉州市正骨医院 362000

肱骨髁上骨折，是小儿上肢最常见骨折，占小儿肘部骨折的30% ～40%，多发年龄为5～12岁。因其局部软组织丰富、血运循环好、骨折愈合迅速，少有骨不连及延迟愈合报道［1］，但若在治疗中方法不当 ，则会引起小儿肘关节功能障碍即Volkmann缺血性肌痉挛或肘内翻畸形。对于小儿肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针术选择使用七氟醚吸入加臂丛阻滞麻醉，现将我科2010－2011年对1～10岁的小儿肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针术60例的麻醉体会总结如下。

1 临床资料

选取2010－2011年我院收治的1～10岁的小儿肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针术患儿60例，男42例，女18例。其中年龄1～6岁25例，7～10岁35例。ASAⅠ～Ⅱ级。平均体重（20±4）kg，术前均排除先天性心脏病、遗传疾病及肝肾、心肺疾患等明显的麻醉禁忌证，其中1周内有上呼吸道感染的7例。

2 麻醉方法

术前常规禁饮、禁食，3岁以下的禁食6h、禁饮3h；3岁以上的禁食8h、禁饮3h［2］，开通好静脉输液通路，不能在病房开通静脉的入术间开通。能配合单独入术间的直接接入术间麻醉，静推东碱0.005～0.01mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg予入睡；不能配合的，在门口静推东碱0.005～0.01mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg，待小儿入睡后抱入室中，连续监测SpO2、BP、ECG，氧流量4L／min，面罩给氧，七氟醚吸入，开始浓度7%预冲麻醉回路以缩短麻醉时间，再减小到4%～5%的浓度吸入。一般2min左右，睫毛反射消失后开始行臂丛阻滞麻醉操作，1～7岁选择腋路法，使用0.8%～1.0%利多卡因＋0.25%罗哌卡因，0.8～1.0ml／kg；8～10岁选择肌间沟法＋腋路法，使用1.0%利多卡因＋0.25%罗哌卡因，总量0.8～1.0ml／kg。麻醉操作完后，关闭七氟醚，以4mg／（h·kg）丙泊酚泵入维持镇静。

3 麻醉结果

麻醉效果均满意，7例患儿术前有上呼吸道感染者，其中1例因术中呼吸道分泌物较多，出现上呼吸道不全梗阻、通气不足、血氧下降，术中给予吸痰及辅助通气，手术顺利完成，余6例术中均麻醉平稳。2例在麻醉操作时体动，经加大吸入浓度及延长吸入时间后操作顺利完成；4例术中在闭合复位时出现体动，经吸入小浓度的七氟醚后，手术顺利完成，余患儿术中均未出现局麻药中毒、喉痉挛、上呼吸道梗阻、呼吸抑制、恶心呕吐等并发症，术中生命体征平稳，术毕顺利脱氧送PACU监护。

4 讨论

4.1 本组60例患儿，其中1例患儿因术中呼吸道分泌物较多，出现上呼吸道不全梗阻、通气不足、血氧下降，因为患儿有上呼吸道感染，气道处于高敏状态，容易出现呼吸道并发症，增加了呼吸管理难度，而小儿麻醉的难点之一就是呼吸道管理。所以术前有上呼吸道感染的患儿，最好待感染控制后再行择期手术，以减少发生呼吸道并发症。4例患儿术中在闭合手法复位时出现体动，因为手术医生使用的整复力量较大，骨折断端在整复时摩擦，疼痛强烈，如麻醉镇痛强度不够，患儿会出现体动，一般可在整复时予小浓度的七氟醚吸入以加深麻醉。余病例麻醉效果均满意，围术期出现并发症少，术后清醒时间短，清醒质量高。

4.2 七氟烷是目前一种新型吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，其气味容易接受，气道刺激性小，血气分配系数低，仅为0.63，吸入气最低有效浓度平均2.0%，用于小儿吸入麻醉诱导快速，气道刺激小，具有起效快、消除快、苏醒迅速、对循环干扰小、麻醉深度易调控等优点，尤适用于小儿吸入诱导麻醉［3］。有研究表明，即使吸入七氟烷浓度达8%，也未见屏气、咳嗽及喉痉挛发生。而小儿臂丛神经较细，神经纤维的髓鞘发育不完善，局麻药浓度低，扩散更容易，起效更迅速，常用腋部和斜角肌旁入路，基本上无并发症，行臂丛阻滞效果确切，阻滞完善，术中一般只需维持镇静即可，不需再加静脉麻醉药，术后患儿苏醒快，并发症少。以往的小儿上肢手术大多采用氯胺酮静脉麻醉，而氯胺酮是非巴比妥类速效静脉麻醉药，麻醉后产生意识和感觉分离［4］，患儿呈木僵状态，消除半衰期长，使用后易引起血压升高、心率增快，术口容易渗血，肌张力增强，增加骨科手术的难度，气道分泌物增多，易发生气道堵塞及喉痉挛，麻醉清醒时间延迟，精神症状、躁动、恶心、呕吐等并发症发生率高。而小儿肱骨髁上骨折闭合复位穿针术是一种需手法复位的微创手术，创伤小，小儿肱骨髁上骨折闭合复位穿针术选择七氟醚吸入加臂丛阻滞麻醉，围术期麻醉效果满意，并发症少，术后清醒时间短，质量高，是一种较为理想的麻醉方式，值得临床推广。

［1］胥少汀.实用骨科学〔M〕.北京：人民军医出版社，1999：4282.

［2］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1996：838.

［3］李淑先，倪家骧，郭淑英.七氟醚麻醉653例临床报告〔J〕.中华麻醉学杂志，1995，15（1）：5－7.

［4］赵俊.新编麻醉学〔M〕.北京：人民军医出版社，2000：293－294.