上气道咳嗽综合征中医诊治概述

2014-03-06黄凤蝶沈其霖

亚太传统医药 2014年16期

关键词：通窍风邪咽喉

黄萍，黄凤蝶，李磊，沈其霖

(1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.绵阳中医医院，四川绵阳 621000)

上气道咳嗽综合征中医诊治概述

黄萍1，黄凤蝶1，李磊1，沈其霖2

(1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.绵阳中医医院，四川绵阳 621000)

总结历代医家对上气道咳嗽综合征病因病机及治法的相关论述，加强对上气道咳嗽综合征的深入理解。业师沈其霖临床善于应用久嗽汤加味治疗上气道咳嗽综合征患者，收效显著，现予以总结，以飨同道。

上气道咳嗽综合征；久嗽汤；中医；病因病机；治疗方药

上气道咳嗽综合征(UACS)是引发咳嗽的各种鼻咽喉疾病的总称，既往称之为鼻后滴流综合征(PNDS)，是慢性咳嗽的常见病因，大约占慢性咳嗽病因的18%[1]。UACS多伴有咳痰，以日间为主，常伴有鼻后滴流感、清喉、喉痒、鼻塞、流涕等，有时则以声音嘶哑为主诉。典型患者可见咽部黏膜鹅卵石样观，咽后黏液附着。变应性鼻炎与鼻窦炎是UACS的基础疾病。

1 病因病机探析

1.1 古代医家观点

祖国医学中没有上气道咳嗽综合征的对应病名，但根据其临床特点：咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻痒、咽痒等症状，以及中医“异病同治”的思想，多参照中医“咳嗽”“久咳”“喉痹”等进行辨证论治。《素问·宣明五气篇》中曰“五气所病……肺为咳”，《医学三字经·咳嗽》中曰“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”。《景岳全书·杂证谟》中记载“咳证虽多，无非肺病”之说，说明咳嗽的主要病变脏腑在肺。《素问·咳嗽论》强调“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，指出咳嗽的主要病变在肺，同时涉及五脏六腑，强调脏腑功能失调，影响到肺均可致久咳。《河间六书·咳嗽论》中有“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”之说。《医门汇补·咳嗽》中曰：“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也;外因六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣”。因此，张景岳曰“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”。

《医学心悟》说：“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎”。说明鼻病及咽部病变日久不愈，邪郁于内，致使肺气宣降失常，则咳嗽反复发作，迁延难愈。

鼻咽为肺之门户，是风、寒、热、燥等邪气侵袭之所，外邪从口鼻侵入，鼻窍不通，肺津不布，留着成痰，痰滞咽喉，则易于引发咳嗽。喉为肺胃之门户，是呼吸之气的必经之路。《灵枢·忧患无言篇》中描述：“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下者也”。《重楼玉钥》云：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”。《类证治裁》曰“喉以纳气而通于天，咽以纳食而通于地……，唯其为心肺肝肾呼吸之门，饮食声音吐纳之道”，即指出本病虽为局部病变，但与全身脏腑均有联系。祖国医学认为痒多来自于风，而痒是慢性咳嗽咽部疾患的主要特点，《素问·风论》言：“风者，百病之长也”。《伤风难治论伤》曰：“风由皮毛以入于肺，肺为娇脏，太寒则风气凝而不出”，而《外科正宗》认为“痒自风来，止痒必先疏风”。因咽喉为肺气之道，主气息出入，风邪若影响肺的宣肃功能，加之风邪善行而数变，则咳嗽阵作、呛咳。

综上所述，历代医家对咳嗽、久咳、喉痹病因病机的论述可分为两个方面：一为新病者多由风、寒、燥、火等外邪侵袭所致；二为久病者多因脏腑功能失调，多见于肺脾气虚型患者。该病多为鼻咽部同病，其病因病机为脏腑功能失调，气机升降失职，卫外不固，风邪乘虚而入，或风寒化热，邪热熏蒸，灼津为痰、为涕、痰浊壅遏，清窍不利，肺气不宣而为咳。

1.2 现代学者见解

周仲瑛[2]认为气火、肺燥两类咳嗽与咽源性咳嗽有相关性。慢性咽炎患者每在清晨及夜间咳嗽较剧，气候干燥时加重，常有喉痒、干燥、声哑等症，与气火咳嗽的咽喉痰滞难咯，痰豁量少，或凝如絮条及阴虚肺燥咳嗽的干咳、黄昏及夜晚较剧，痰少薄白，咽燥，声哑等辨证基本相同。

何胜恬[3]认为肺开窍于鼻，乃气体出入之门户，下连于喉，直贯于肺，外邪侵袭首先袭之上窍，鼻塞不通气也，肺气郁闭宣降失常，发为咳。

温振英教授[4]认为该病患者在中医辨证中属于阴虚体质。阴虚肺燥、风邪内伏是其内在病理基础。正如《外台秘要》所言：“鼻为肺窍，乃气体出入之门户，下连于喉，直贯于肺，肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻齆。”则出现鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等症”。

王新华[5]认为该病的病位在喉、咽相连之处，鼻居头面中央，为阳中之阳，是清阳交会之处，易为风邪所伤，风邪为主要致病因素。鼻病是主要兼症，为咳嗽复发的祸根。而以咽痒为主要起病症状的慢性咳嗽常起于外感之后，鼻窍不通，咽喉不利，余邪未清，因病情日久，邪易化热生痰，痰热不清则咳嗽日久不愈。

史锁芳[6]认为慢性咳嗽的病机多为风邪伏肺，易于燥化，辨窍道涉鼻和咽，有兼风寒风燥之异。临床围绕慢性咳嗽多干咳、久咳、咽痒等特点，紧紧抓住“风邪犯肺”的致病特性，以风邪伏肺、肺气上逆为基本病机进行辨证治疗，认为临床多见风痰燥化症。

严道南[7]认为鼻为肺之窍，咽喉为肺之门户，内与肺、脾、肝、肾密切相关，指出本病外因首为风寒、风热之外邪侵袭，内因或久病则脾虚痰盛，痰热上泛，肝火上扰，肾气失纳，导致机体气机失畅，肺气失宣，则内外通病。

洪广祥[8]认为慢性咳嗽以风寒侵袭鼻、肺、肌表为主要外因，以肝肺胃三者气机失和为主要内在病机。内外合邪，互为因果，造成咳嗽迁延难愈，反复发作。其还认为“痒者为风”，风有内外之别，外风者为六淫之风，内风者为肝气阳偏旺化火动风，风淫上扰咽喉所致。气、风、火、痰四者互相搏结，相因为病。

楚建业[9]认为外邪从鼻而入，侵及咽喉，则出现咽痒，咽喉充血，滤泡增生，影响痰涎排出，以致倒流，迁延日久。鼻、咽部炎症刺激肺络，肺失宣肃则咳嗽、咳痰。

2 治法方药撷萃

史锁芳[10]认为该病病机多属风邪侵袭，鼻窍不利，风痰扰喉，肺气失宣，治当祛风通窍、宣肺利咽，突出“风邪致咳”“喜润恶燥”的病机特点，兼顾“鼻为肺窍”。其善用祛风达邪、宣肺通窍方(麻黄、杏仁、生甘草、蝉衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜萎皮、枇杷叶、辛夷等)为基本方加减治疗该病。陈四文等[11]认为该病多病程迁延，鼻部疾病日久及咽、肺，久咳伤气，临床常自觉鼻部有分泌物滴入咽喉，咽部异物感，时时清嗓，频繁咳嗽。自拟益气清鼻散由黄芪、白术、桔梗、党参、防风、苍耳子、辛夷、白芷等组成，临证加减，疗效满意。何胜恬[12]认为“风为百病之长”，外袭犯肺，肺失宣发，肺气上逆则为咳，其治疗以疏风清热为主。温振英[13]教授治疗该病以祛风养阴通窍法为治疗总则。肺热壅盛，客于鼻窍，见鼻涕咳痰黄稠者，配以清热通窍法；病程日久，痰瘀互结，临床兼有鼻息肉、腺样体肥大而鼻塞明显者配以化瘀通窍法。祛风养阴通窍法的基本方为：防风10g、蒺藜9g、乌头10g、五味子10g、诃子6g、黄精15g、百合15g、石菖蒲6g、益智仁10g。临证加减，取得良好疗效。

姚黎等[14]观察到大部分慢性咽喉炎患者发病多与过敏、空气污染、病毒感染以及体质下降等因素有关，认为“风”“燥”是造成该病的主要病因，临床运用祛风止嗽散治疗喉源性咳嗽100例，总有效率达92%。

楚建业[15]认为治疗该病应当重宣肺化痰、祛风开窍。只有减轻鼻黏膜充血肿胀，改善鼻腔的通气引流，解除鼻塞，减少脓性分泌物，恢复鼻腔及鼻窦的生理功能，才能从根本上解除鼻腔阻塞和脓性分泌物刺激，达到根除咳嗽的目的。

李光[16]认为该病病程日久，加之长期反复发作，导致肺气耗散，肺气亏虚。其病位在肺与鼻窍，而正虚邪实，虚实夹杂；肺气亏虚，宣降失司为该病主要病机，治宜温补肺气，宣肺止咳。

导师沈其霖认为该病的主要病变脏腑在肺，与鼻咽喉密切相关，是引发慢性咳嗽的主要病因之一，其临床表现以咳嗽，咽痒，鼻后滴流感，痰少或无痰为主。沈师认为该病大都因外感六淫、肺失宣肃、失治误治、余邪恋肺所致；或由素体亏虚、饮食不当、过于寒凉等引发，最终导致肺气上逆，咳嗽不休。外邪犯肺，以风、寒、热、燥最为多见，肺失宣肃，水津不布，则为饮为痰，郁滞气道，则咳嗽迁延不愈。沈师认为肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚。其认为肺病多夹瘀，在治疗上气道咳嗽综合征时，常从肺论治，兼顾鼻咽喉部。其认为活血化瘀药物可改善肺部血液循环，促进血液进行气体交换，从而恢复肺的宣发肃降功能。因此，在治疗咳嗽时，常在辨证施治的基础上，加用活血化瘀之品。临床常用自拟方“久嗽汤”加味治疗，以宣肺散邪、降气止咳、利咽化痰为原则，具体方药为：麻黄6g、苦杏仁15g、紫菀15g、款冬花 15g、百部15g、白前 15g、牛蒡子15g、蝉蜕10g、五味子10g、黄芩30g、生姜10g、甘草6g。临床可根据患者的具体病情加减治疗：如寒邪盛者，去黄芩，加桂枝；若热甚痰色黄，去生姜，加鱼腥草、天竺黄；汗多者易麻黄为麻黄根，加冬桑叶、浮小麦；咽痛甚，去麻黄、生姜，加桔梗、木蝴蝶；痰多清稀背冷者，去黄芩，易生姜为干姜，加半夏、茯苓、细辛；久咳伤阴者，加麦冬、沙参；湿痰重黏滞咳咯不畅者，加制天南星、陈皮；胸闷、气紧、痰多色黄者加瓜蒌皮、枳壳；兼血瘀证者，实则常选桃仁、川赤芍；虚则常选丹参、鸡血藤；兼胸部胀闷疼痛者，选加香附、郁金；血瘀痰滞者，加红花、泽兰。水煎取汁，每服150mL，1日 3 次，服药期间忌食生冷、油腻及刺激性食物。

本方中麻黄为肺经专药，宣肺散寒，使肺气宣而风寒去，麻黄用量不宜过大，以免耗散肺气；苦杏仁肃降肺气而止咳，一宣一降，调畅肺之气机；款冬花、紫菀润肺下气，化痰止咳；百部长于润肺止咳，白前善于降气祛痰，一润一降，相须相辅，寓润肺于化痰之中，润肺又不碍除痰之功；牛蒡子、蝉蜕均有疏散风热、清利咽喉之功效，且前者宣肺祛痰，后者解痉平喘；因咳嗽日久，肺气耗散不收，故用五味子补益肺气、敛痰止咳；因久咳之人外邪易郁久化热，故用黄芩清上焦邪热，且防麻、姜温散太过；黄芩伍苦杏仁、牛蒡子、蝉蜕则有加强祛痰、清利咽喉之功效；生姜发散风寒，温肺止咳；甘草调和诸药。诸药合用共奏清咽润肺之功效，治疗上气道咳嗽综合征每获奇效。

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