儿童社区获得性肺炎的病原及诊治新进展

陈海霞(综述),崔振泽,黄 燕(审校)

(大连市儿童医院呼吸科，辽宁 大连 116012)

肺炎是儿童的常见病与多发病，随着经济、社会的发展，人们的生活条件逐渐改善，但是环境污染，城市人口密度大，肺炎的发病率并没有明显下降；随着抗生素的问世及不断更新换代，肺炎的治疗曾取得了突飞猛进的进展，但其病死率在10年内并没有明显下降；在世界范围内，肺炎仍是威胁儿童生命的主要疾病，每年我国患肺炎的儿童约2100万，其中重症病例占7%～13%[1-2]。将肺炎划分为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和院内获得性肺炎，不只是区别了肺炎所发生的地点，深层次上看还包含了病原学特点、抗生素选择及病情轻重程度等多项内容。严重急性呼吸道综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)、禽流感、超级细菌[3]等病原变异的相继出现使临床医师面临着严峻的挑战，也给公众带来恐慌。临床上分析儿童CAP的病原，首先要考虑年龄因素，其次考虑不同地区、季节的特点，综合分析、准确判断对于早期指导临床治疗、改善愈后有着深远的意义。该文就儿童CAP常见病原体变化、临床新特点以及诊治新进展进行综述。

1 CAP的定义

儿童CAP：无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48 h内发生的感染性肺实质(包含肺间质)炎症，即未使用过抗生素、在医院外获得的肺炎[4]。CAP是相对于院内获得性肺炎而言的。不包括吸入性、过敏性等非感染性肺炎，且有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照院内获得性肺炎病原学。CAP的诊断主要依据病史、胸部X线下肺部的渗出阴影、相应的临床表现，以及病原微生物检测。临床上以发热、咳嗽为主要症状，严重病例可有感染中毒及缺氧症状，出现呼吸增快、呼吸费力，体格检查可见胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音、呼吸音减弱以及管状呼吸音等呼吸道征象。胸部X线指标的灵敏度和特异度并不是100%，有些CAP病例早期被胸部影像漏诊，但是目前还没有可以替代影像学检查的技术[5]。

2 儿童呼吸系统及炎性反应的特点

儿童气管、支气管的管腔相对狭窄，弹力组织发育较差，黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足，纤毛运动较差，不能有效地排除微生物，较易导致感染。当病原微生物侵犯肺部后，局部产生免疫应答，支气管黏膜充血、肿胀、分泌物增多，病原微生物及炎性产物排除受阻，容易引起气道阻塞[6]。小儿肺脏本身就血多气少，气体交换面积小，间质发育旺盛。感染时气体交换面积进一步减少，易使血氧下降，可致多脏器受累发生心力衰竭、呼吸衰竭、消化道功能紊乱、肠麻痹及中毒性脑病等。

3 儿童CAP的病原检测方法

3.1病原体的培养分离 病原体的培养分离是金标准，因可能掺杂呼吸道杂菌，须采集合格的标本，最好为支气管镜下采集[7]。病原培养生长周期长，培养条件要求高。

3.2免疫学方法 免疫学方法被临床上广泛采用，抗体水平受病程及机体免疫功能状态影响，主要包括检测特异性IgM抗体，免疫荧光试验可测定脱落细胞病毒抗原，酶联免疫吸附试验等，临床多有报道[8]。

3.3分子生物学诊断方法 分子生物学诊断方法是对病原特异性基因片段进行检测，是快速病原学诊断方法，实验技术及条件要求高。以往聚合酶链反应检测主要用于实验室，近年来逐渐应用于临床。

4 儿童CAP的病原及临床新特点

儿童CAP病因复杂，病原体大致可分为病毒性病原、细菌性病原以及其他非典型病原体等，近年来出现病原体变异及耐药现象。

4.1病毒性CAP

4.1.1季节及年龄特点 冬春季为病毒感染的高发季节，是婴幼儿CAP初始阶段的重要病原。单纯病毒感染占儿童CAP病原的14%～35%，呼吸道合胞病毒是儿童重症肺炎的主要病原[4,9]。随着年龄增长，病毒性CAP发病率下降，这与小儿免疫力逐渐增强有关，尤其到了学龄期，儿童免疫力已基本成熟稳定,对病毒感染的抗病能力明显增强[10]。最近一些新近发现病毒及病毒的变异对年长儿童同样造成威胁，如人类偏肺病毒、人博卡病毒、冠状病毒、SARS病毒、人禽流感病毒等，国内学者对于儿童的感染情况有相关报道[11-12]。

4.1.2病变特点 单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可波及肺间质与肺泡。肺泡水肿时，肺泡间隔有大量单核细胞浸润,气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，导致弥散障碍。此外，炎性介质释出可直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛，临床上表现为气道反应性增高，严重的可引起闭塞性细支气管炎[13]。影像学多表现为局灶性或弥漫性渗出，偶尔呈实变，病变吸收后可留有肺纤维化。

4.1.3病原变异 病原体发生变异后其毒力明显增强。2003年，作为一种严重的CAP，SARS在亚洲流行，流行病学己经证实其主要致病原是冠状病毒变异株。禽流感病毒属甲型流感病毒亚型，以禽类感染为主。近些年，由于病毒基因发生变异，可以传染给人，导致CAP。1997年和2003年香港曾先后发生两次人类感染高致病性禽流感病毒(H5N1型)，今年2月我国发现了H7N9型禽流感病毒引起人类肺部感染现象。

4.2细菌性CAP

4.2.1地域及临床新特点 总体来看，细菌感染农村高于城市，发展中国家高于发达国家，一方面发展中国家生活居住条件差；另一方面也和医疗环境有关。目前临床上发现病原谱变迁，细菌耐药率增高，所谓“难治性”肺炎屡见不鲜，在儿童中病死率极高。

4.2.2肺炎链球菌 肺炎链球菌是儿童CAP的主要细菌性病原，可引起支气管肺炎和大叶性肺炎，典型的发病过程为病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。近年重症病例呈增多趋势，可引起坏死性肺炎和脓胸[14]；也可以侵入血液循环，引起脓胸、败血症、化脓性脑膜炎等所谓“侵袭性肺炎链球菌疾病”，多见于2岁以下婴幼儿[15-16]。

4.2.3金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌可产生多种毒素和酶，耐药性多，致病力强，感染后除了引起炎症渗出，酶的释放会导致肺组织的坏死和脓肿，病变侵及并穿破胸膜可形成脓胸脓气胸，病变消散时可导致肺气囊形成。X线以多发性肺脓肿及大面积炎性病灶或伴胸腔积液为主要表现。随着抗生素的普遍使用，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染亦逐年上升，成为儿童CAP重要病原之一[17]。

4.2.4革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌引起的儿童CAP病灶多为双侧，以小叶性肺炎为主，可伴多发坏死性空洞及脓肿，甚至发生脓胸。恢复期病变消散常不完全，可有纤维化、残余化脓灶以及支气管扩张。流感嗜血杆菌为常见的致病菌[18]。婴幼儿免疫力低，一些革兰阴性条件致病菌也成为主要致病菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属及铜绿假单胞菌为主，多项研究显示，革兰阴性杆菌的重要性日趋显著[19-20]。

4.2.5结核分枝杆菌感染 结核分枝杆菌感染是儿童CAP的病原之一，至今仍是一个全球性的公共卫生问题，由于卡介苗的普遍接种，原发型肺结核很少见。儿童结核典型症状较少，感染后结核菌体成分及其代谢产物易引起变态反应，肺部原发病灶周围可出现病灶周围炎，在X线胸片可表现为大片模糊阴影，其临床表现缺乏特异性，对于病程长、治疗效果欠佳的病例要尤为重视。肉芽和干酪样物易阻塞支气管形成肺不张，由于病原体耐药现象的出现，使结核病发病率显著上升[21]。

4.3非典型病原体 非典型病原体常表现为隐匿性起病，干性咳嗽，伴有乏力、肌肉酸痛、腹泻等肺外症状，肺部听诊少有阳性体征。影像学表现主要为间质性浸润。主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。

4.3.1肺炎支原体 肺炎支原体是儿童CAP的重要病原，10%～30%的儿童CAP由肺炎支原体感染所致[22]。多发生在有免疫活性及流动的人群中，且多数为轻型或非住院病例(可达17%)，充分的经验性治疗对这类病原有效[23]。肺炎支原体是5～15岁儿童CAP常见病原，其中3～7岁学龄前儿童中发生率最高。轻型者病程具有自限性，重症者肺部受累，可出现胸膜炎、胸腔积液、肺不张等，部分可导致坏死性肺炎及闭塞性支气管炎，甚至导致呼吸衰竭或全身炎症反应综合征。影像学表现主要为肺部浸润及胸膜炎改变，并可导致肺叶、肺段实变，血液生化检查可伴丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶升高，临床表现多种多样[24]。肺外并发症常见，包括血液系统、皮肤、胃肠道、骨及关节肌肉、心血管系统、中枢神经系统以及自身免疫系统的紊乱。近些年其临床特征呈现了新的变化趋势，3岁以下儿童感染屡见报道，难治或重症病例明显增多[25-26]。

4.3.2衣原体感染 衣原体感染主要表现为咽痛、发热、咳嗽，尤其是咽痛明显。病情较轻，有自限性，免疫功能受损者可引起重症疾病。嗜肺军团菌也是引起CAP的重要病原，主要发生于饮用水被军团菌污染的地区，感染后可引起无症状的血清转化，单纯的发热表现或者军团菌肺炎[23]。

5 混合感染情况

儿童CAP中不同病原体混合感染的情况比较常见，占8%～40%。最常见的混合感染为细菌和非典型病原或细菌和病毒。呼吸道病毒感染后造成的气道黏膜损伤，气道防御功能降低，易招致细菌感染。肺炎支原体感染后，损害黏液-纤毛系统，机体免疫力下降，容易与其他病原体混合感染，肺炎支原体混合肺炎链球菌感染率可达10%[27]。

6 病原体耐药情况

作为儿童细菌性CAP重要病原的肺炎链球菌，耐药现象严重，不仅对青霉素类和其他β内酰胺类药物，也对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类等多重耐药，成为全球性难题[28]。流感嗜血杆菌对β内酰胺类抗菌药物产生耐药，最近碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肆虐巴西更使人们恐慌。肺炎支原体等非特异性致病原对原本敏感的大环内酯类药物也有耐药现象的报道。特别是一些难治性肺炎，使药物治疗失去了疗效，纤维支气管镜肺泡灌洗术成为治疗的必要手段。

7 治疗新进展

由于儿童呼吸道解剖特点，病原体感染后，容易泛化，易产生并发症，如脓毒症、全身炎症反应综合征、颅内感染、中毒性脑病，更易引起肺不张、呼吸衰竭、心力衰竭，治疗上主要包括抗病原微生物、对症支持治疗及防治并发症。

7.1基础治疗 儿童CAP的治疗最基础的为早期、足疗程抗病原微生物治疗，之后应保持呼吸道通畅，雾化治疗可促进痰液排出，改善肺部通气及换气功能。非典型病原体混合感染发生率高，如同时具有细菌感染的相应临床表现(或不能用非典型病原体感染完全解释、又有类似细菌感染的表现)，经验性治疗应涵盖常见细菌病原。细菌耐药给细菌性肺炎的治疗带来了极大的困难。

7.2对症治疗 病毒性CAP易影响肺功能，产生气道高反应，导致喘憋、反复喘息，需要进行呼吸道管理，改善低氧血症及抗炎性介质治疗。肺炎支原体感染后对肺功能影响时间长，Marc等[29]报道起病后6个月肺功能仍存在肺弥散能力降低。对于重症CAP病例，可采用口服阿奇霉素序贯疗法[30]。对于中毒症状明显、出现全身炎症反应综合征的CAP，可短期应用糖皮质激素及免疫球蛋白支持治疗。有报道显示，对于重症肺炎支原体肺炎，早期使用小剂量激素，可以缩短病程，改善预后[31]。

7.3介入治疗 支气管镜近年来应用到儿科难治性肺炎的诊治中，特别是对于肺不张的治疗，有着常规治疗所达不到的临床疗效[32-33]。纤维支气管镜可以直接到达病变部位，清理脓苔、肉芽，吸引或取出痰栓、脓痂等内生性异物，使支气管恢复通畅，局部注药增加病变部位抗生素的浓度，直接清除残余的病原微生物及炎性介质[34]。尤其是结核性肺不张很难复张，并且容易复发，系统的抗结核治疗基础上应用支气管镜治疗至关重要。

8 小 结

儿童CAP是临床常见病，由于病原变异、新病原体以及病原耐药现象的出现，给临床治疗带来极大的挑战。不同的病原体引起的病理变化不同，可侵犯肺间质、肺实质，有些病原感染甚至引起肺部坏死性炎症改变，引起患儿长期反复咳嗽、喘息，临床上重症病例、难治性病例呈上升趋势。尽早明确病原，合理应用抗生素，减少耐药菌出现以及改善支持治疗、减少并发症是肺炎治疗方面迫切需要强调和解决的问题。对于常规治疗效果欠佳病例以及合并肺不张、间质性肺炎者，纤维支气管镜成为重要的治疗手段，对于急性期控制症状及改善预后起到至关重要的作用。

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