冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗的研究进展

吕恒娟，庄如意，高凤敏(综述)，张大伟(审校)

(1.牡丹江医学院附属红旗医院循环内科，黑龙江 牡丹江 157011； 2.牡丹江医学院教务处，黑龙江 牡丹江 157011)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指营养心肌的冠状动脉发生粥样硬化使管腔狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的一种心脏病[1]。近年来，我国冠心病患者越来越多，因此安全有效的治疗该病显得尤为重要，介入治疗已成为广泛应用的治疗方法。经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是最早被应用的介入方法，金属裸支架的植入，药物洗脱支架的创新，磁性支架的试验应用等等。随着医疗技术的不断成熟，介入治疗效果也随之改变。

1 PTCA

PTCA在狭义上是指传统的冠状动脉球囊扩张术，是经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，随后扩张球囊使狭窄管腔扩大，血流通畅，是最常用的介入方法。球囊扩张术也是目前冠心病介入治疗技术的基础。

1977年9月，德国医师Grüentzig等[2]在瑞士苏黎世进行首例PTCA并获得了成功，为冠心病的介入诊疗开创了新纪元，是介入治疗的第一个里程碑，从此冠心病的介入治疗迅猛发展，使患者的生活质量和预后得到极大的改善。我国于1984年在西安进行了首例PTCA[3]。

冠状动脉介入治疗技术自开创以来突飞猛进，经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)具有操作简便、风险小、紧急情况下能迅速开通血管等优点被广泛用于临床。判定PCI手术成功与否主要分为三步：①造影成功；②操作成功；③临床成功[4]。血管内超声在其中扮演重要角色，是目前指导支架置入和评价支架置入效果的最佳指标[5]。潘震华等[6]比较研究了介入治疗和药物治疗非ST段抬高心肌梗死的临床疗效，评价两种治疗方法的显效率，结果发现介入组优于药物组，手术成功率为100%。

根据施行PTCA的时机不同，可将其分为三类。①直接PTCA：是对发病12 h内的血管进行干预，以达到血管再通、心肌再灌注的效果，尤其适用于急性心肌梗死。直接PTCA已成为非ST抬高心肌梗死的首选治疗方法[7-8]。但应注意发病>12 h者不宜施行直接PTCA。②补救性PTCA：是溶栓治疗失败后进行的一种补救性措施，以便较好地恢复再灌注心肌。有研究对溶栓失败患者进行保守治疗和补救性PTCA治疗对比，结果显示实施补救性PTCA的患者病死率和严重心力衰竭发生率较保守治疗组显著下降，说明补救PCI具有一定优势，尤其是对早期出现休克、心力衰竭甚至致命性的心律失常患者更为有益[9]。③选择性PTCA：是一种择期的治疗方法，也是目前应用最多、最有效的治疗方法。主要应用于不稳定型心绞痛，冠状动脉造影显示有严重狭窄或阻塞的病变，在未发生心肌严重病变的情况下预防性应用，从而缓解冠心病患者症状，降低病死率。

近年来，我国某些医院开展了急诊PTCA技术[3,10]。虽然此项技术可提高开通率，但同时也有一定的危险性，更容易发生并发症。

介入治疗可以更快、更有效地恢复心肌再灌注，但同时也可能会引起粥样物质栓塞、远端血管床等问题，针对这些并发症，需要做进一步改进[11]。赵季红等[12]研究表明，加用替罗非班可降低心脏缺血事件的发生率，对PCI术后的血栓形成、无复流现象有良好的疗效。PCI术前短期或顿服负荷量阿托伐他汀均可显著降低术后心血管事件的发生率，改善预后[13]。

2 冠状动脉内支架植入术

冠状动脉内支架植入术是将支架置入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，解决了单纯球囊扩张时经常会遇到的血管弹性回缩等难题，弥补了PTCA的不足，改善了介入治疗的远期疗效。

1987年，Sigwart等[14]首先将冠状动脉内支架植入术应用于临床，这是介入治疗的第二个里程碑。1992年我国开始应用冠状动脉内支架植入技术，自应用以来，发展迅猛[15]。

最早用于介入治疗的支架是裸金属支架，随着介入技术的不断发展创新，植入支架在形状、材料等方面也不断更新[16]。

欧洲心脏病学会公布的RAVEL研究结果，开辟了药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)的新纪元，这是介入治疗的第三个里程碑[17]。2003年美国食品药品管理局首次批准DES应用于临床。与裸金属支架相比，DES显著降低PCI术后冠状动脉的再狭窄率。HORIZON-AMI入选3006例非ST抬高心肌梗死患者，分别进行了DES治疗和金属裸支架治疗，随访1年，尽管两组患者主要心脏不良事件和血栓的发生率相似，但DES组在靶血管重建率和再狭窄率显著低于金属裸支架组，表明DES临床效果优于金属裸支架[18]。

国产DES的长期安全性和有效性已被证实，自2003年以来，应用于临床的国产DES已有4种类型，包括双层涂层的聚合外衣雷帕霉素-洗脱火鸟支架、Partner支架、生物可降解性涂层支架雷帕洗脱Excel支架及微孔载药紫杉醇垠艺支架等[19]。

垠艺紫杉醇微孔载药支架于2007年11月通过国家食品药品监督管理局注册审批，从而应用于临床，该支架不含高分子聚合物，降低了远期血栓形成的风险性，更有利于内皮细胞的生长[19]。DES可避免内膜过度增生而导致的血管再狭窄，随着DES越来越广泛的应用，冠心病患者PCI术后中、晚期冠状动脉造影结果和临床事件得到了显著改善。

贾国良带领的课题研究小组首次利用磁性支架进行了基础及临床研究。磁性支架产生的较弱恒磁场可使动脉平滑肌细胞增殖得到抑制，可以预防PCI术后再狭窄的发生[20]。

支架的植入虽可防止PTCA术中的急性血管关闭，预防内膜撕裂和术后再狭窄，却不能有效阻止动脉粥样硬化的进展，因此应正确应用植入性支架。不是所有的病例都适合植入支架，也不是所有的病变都必须植入支架。Chan等[21]评估了在美国国家心血管数据注册研究中收集的冠状动脉介入治疗的情况，发现大量患者遭遇介入术围术期的并发症和血栓形成等风险。

血栓形成问题一直没有得到较好的解决，虽然大规模的临床试验证明可以长期联合应用氯吡格雷和阿司匹林，可以显著降低血栓发生率，但对于对此类药物过敏或不能耐受的患者，植入DES后如何加强抗血栓治疗仍是需要解决的问题[19]。

生物可吸收支架的研发具有深远的临床意义。如果这种支架能够解决血栓形成和长期应用抗血小板治疗的问题，将是介入治疗的“第四次革命”[22]。雅培公司进行的ABSORB试验是植入可吸收依维莫司洗脱支架的前瞻性开放试验，通过随访调查发现无支架血栓的发生，心脏严重不良事件的发生率也较低[23]。2011年1月10日，雅培公司宣布这种名为Absorb的生物可吸收DES应用于冠心病的治疗，这意味着Absorb将成为首个获准应用的生物可吸收DES[24]。这种支架可随着时间的推移逐渐代谢并溶解，从而避免了裸金属支架和普通DES引起的不良反应。

为了减少诸多的不良反应，如果研究一种生物抗体支架，既可以促进内皮修复，又能加速支架内皮化，达到降低再狭窄、防止血栓形成的目的，不必长期应用氯吡格雷和阿司匹林等药物，不失为良好和安全支架的新出路。改进现有良好临床疗效的DES，研发新技术，于支架上携带不同作用的药物，例如抗血小板药物、抗炎药物及抑制平滑肌增生药物等。尤其是，如果研发球囊带药装置，即在球囊扩张时将药物贴附到血管壁上，必要时还可以在相应病变处再次植入支架。

3 介入治疗的路径

目前常用的PCI路径主要有两种：经桡动脉路径和经股动脉路径。各医院的应用情况也不尽相同，根据以往的调查表明，经桡动脉路径应用较多，可能与出血等并发症相对较少、患者的耐受能力较好等多方面原因有关[24]。Jolly等[25]对经桡动脉路径和经股动脉路径介入术后预后方面进行研究，发现两组患者终点事件(死亡、心肌梗死、卒中)的发生率无显著差异，在并发症方面，经桡动脉路径显著优于经股动脉路径。

4 小 结

介入治疗作为一种重要的心肌再灌注手段，尚存在一些亟待解决的问题，如血栓问题等。所以还需要开发新的DES，如在涂层技术和选材方面，仍是今后一段时间的研究热点。但介入手术仍在不断的发展，不断总结经验、提高水平，以使冠心病的治疗取得更大进展。

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