腰椎滑脱症手术治疗的临床现状

谷 金(综述),梁 斌(审校)

(1.广西医科大学研究生院，南宁 530021； 2.广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)

腰椎滑脱症是指腰椎椎体因失去椎弓根的连系而向前滑脱，导致椎管内马尾神经或神经根受压，腰椎承受力变异，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病，多见于50岁以上的中老年人。腰椎滑脱症进行手术治疗的最终目的是解除神经根压迫，缓解腰腿痛症状，恢复正常的解剖系列，重建脊柱结构的稳定性[1]。腰椎滑脱症的手术治疗方法包括椎管减压、椎弓根钉棒系统内固定、椎体间融合术等[2-3]。鉴于目前腰椎滑脱症手术方式及手术策略上的多样性，该文就手术方式和关于手术策略的问题，结合国内外文献略作综述。

1 外科手术方式

1.1传统的开放手术 开放手术方式作为经典手术术式沿用至今，按手术入路可分为前路与后路，长期以来哪种手术入路较好一直存在争议。传统前路手术的手术入路主要为正中经腹入路和前外侧腹膜后入路，因正中经腹入路易损伤腹腔内脏器及并发症较多，故目前临床上应用较多的是前外侧腹膜后入路。前路手术因其能更彻底地清除病变椎间盘、更方便地通过撑开器恢复椎间隙的高度而受学者们的青睐。另外，前路手术还具有以下优点[4-5]：①避免损伤椎旁肌及降低术后慢性腰部疼痛的发生率；②避免对脊柱后柱结构的破坏，减少脊柱不稳的影响因素；③避免牵拉损伤神经根，减少对椎管的干扰。前路手术的不足之处为不能很好地进行滑脱椎体的复位及受压神经根的减压，因其术野较深，解剖结构复杂，术中操作相对困难，易损伤大血管、腹腔脏器、骶前神经丛等，尤其是对于瘢痕形成或血管钙化的患者，易造成大出血、腹膜破裂、男性患者逆行射精等并发症[6]。传统后路手术入路为充分暴露术野，常需进行椎旁肌的广泛剥离与软组织牵拉等，容易引起椎旁肌的缺血、失神经病变、萎缩等并发症[7-8]。后路手术入路导致的术后慢性腰背疼痛、不能早期下床活动和因术后长期卧床导致的并发症等问题亦越来越被人们重视。可见，选择何种手术入路，需根据病情需要，并应详细向患者说明手术优缺点，从而进行选择。

1.2微创手术 近年来,随着各种微创手术设备和器械的不断发展更新，微创手术技术在治疗腰椎滑脱上取得了长足的进展，并积累了较多的经验，是脊柱外科发展的趋势。微创手术通过特殊的工作管道、内镜等，经皮直达病变节段，再通过特殊的手术器械及内置物进行滑脱椎体的复位、受压神经的减压、椎体间的融合等操作。微创手术器械包括微创牵开器、微创融合器、微创内固定系统等，目前国内外同行中使用较多的主要有枢法模公司的Mast quadrant系统，强生公司的Pipe-line系统，史塞克公司的Luxor系统等。微创手术通过可扩张的管状通道可直接到达病变节段，直视下进行操作，不同于传统开放手术方式，为了充分暴露术野，而扩大手术切口及大量分离软组织，从而减少了椎旁软组织的破坏及神经周围纤维化，降低术后血肿发生率以及减轻术后顽固性腰背疼痛[9]。王庆敏等[8]对比研究了23例微创腰椎融合术和22例传统后路腰椎融合术的患者,微创腰椎融合术中出血量、术后住院时间、术后服止痛药时间均显著少于开放腰椎融合术；微创腰椎融合术患者末次随访功能障碍指数评分及腰背痛手术评分均优于开放腰椎融合术患者。另外，Lee等[10]在144例微创与开放融合术的对比研究中，采用视觉模拟评分、功能障碍指数评分等来评价临床效果，结果显示术后6个月两组腰腿痛症状均显著改善，但在术中出血及住院时间上微创组更优于开放组。从另一方面看，微创手术作为新兴技术，仍然存在一些挑战[11-12]：有限的手术视野使手术操作存在一定难度；学习曲线陡峭；需要专门的手术设备；需要手术医师掌握、熟知每种术式的适应证和手术风险；对设备依赖性高；术后长期随访研究目前仍较少，有待进一步观察。尽管如此，微创手术仍为目前治疗腰椎滑脱症相对安全且有效的手术方式，相信随着手术技术以及手术器械的不断进步，微创技术定会给更多的腰椎滑脱症患者带来福音。

2 外科手术策略

2.1关于减压的问题 腰椎滑脱症产生腰腿部疼痛的根本原因是神经受到压迫，手术的主要目的为神经的充分减压及松解。目前临床上减压术式的选择较多，主要包括全椎板切除术和有限椎管减压术。在早期一些学者的临床研究中，行全椎板切除减压术的患者术后大多出现椎体滑移、失稳、腰背部疼痛加重或需要再次手术等并发症，因全椎板切除破坏椎体中后柱结构，从而导致术后腰椎不稳的发生率显著增加[13-14]。虽然广泛全椎板切除使神经彻底减压，且具有近期临床效果显著的优点，但经过临床实践发现其长期的临床疗效尚存不足，故在选择广泛全椎板切除术前应结合患者的临床表现及影像学检查进行充分考虑。有限椎管减压术包括选择性椎板切除、椎板间开窗、侧隐窝及神经根管扩大成形术等。有限减压手术原则是根据术前的定性、定量、定位诊断及术中的病理发现,决定手术减压范围[15]。齐建超等[16]回顾性分析78例行全椎板切除减压的腰椎滑脱症患者的临床资料，认为关节突关节切除范围合理，不但不影响脊柱的稳定性，还可避免术后发生神经水肿。另外，Rosen等[17]研究认为,椎板切除在下关节基部超过1/4以上,易引起骨折继而出现滑脱。而李慧友等[18]试验认为,小关节切除范围超过1/2将导致脊柱失稳。对于选择何种减压方式或椎板切除的范围更有疗效，目前尚未有明确的相关文献报道。从尽可能减少创伤及术后椎体失稳的方面考虑，目前大多数学者更倾向于避免广泛椎板切除减压，在达到减压目的的同时尽可能保留椎体后部结构[19-20]。为了顺应这一要求，微创有限减压手术方式逐渐兴起。康辉等[19]对患者症状重的一侧Mast quadrant微创下进行减压，症状轻或无症状的一侧在椎间盘镜微创系统下行椎板间开窗减压，25例患者术后均取得了良好的临床疗效。曾顺福等[20]回顾性分析了163例腰椎滑脱症手术治疗的临床及影像学结果，手术均在Quadrant微创系统下对患者单侧或双侧神经减压，术后临床疗效显著。微创撑开系统或内镜下进行的有限减压方式具有保留脊柱后部结构、减少术后瘢痕组织粘连及卡压、避免医源性椎管狭窄和脊柱失稳等优点，越来越被临床医师和患者所推崇。

2.2关于椎间融合的问题 手术的另一个主要目的是恢复脊柱的稳定性，滑脱椎体与邻近椎体的有效融合是恢复脊柱稳定性的保证，其在解决椎体不稳、恢复生理弯曲、缓解腰腿部疼痛等方面起着重要作用，是手术治疗中的重要环节。经多年的临床研究，现在大多学者普遍认为，单纯减压而不融合，易造成或加重术后再滑脱现象，因为术中切除椎间盘、黄韧带、关节突、椎板等结构后，大大降低了术后脊柱的稳定性[21-22]。故目前临床上不支持单纯减压而不融合。主要的椎间融合术式有腰椎椎体间融合，其中包括前路椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)；腰椎后外侧融合(posterolateral fusion,PLF)和环状融合(又称前后路联合融合或360°融合)等[23]。对于选用何种融合术式目前尚存争议，且不同脊柱融合方式对脊柱稳定性的贡献与对邻近节段的影响程度还不是很清楚[24]。

2.2.1ALIF 自O′Brien等[25]于1983年首次完整报道ALIF以来，学者们已普遍将其运用于临床。ALIF优点为：术野相对清楚，直视下摘除椎间盘组织；Cage从前方有效地撑开和维持椎间高度；避免切除椎板、小关节等中后柱结构而影响术后脊柱稳定性；避免了因脊柱后方结构的切除以及骶棘肌的损伤而导致的脊柱稳定性破坏从而造成的“融合病”；有效应用于翻修[26]。张继东等[27]通过6具成人尸体标本研究前路腰椎椎间融合的即刻生物力学稳定性，结果显示的前路腰椎椎间融合术即刻稳定性优于完整腰椎标本，说明ALIF患者术后可早期下床活动。ALIF的局限性：缺乏器械的提拉复位作用；不适用于下肢的神经受累症状重的退变性滑脱病例；不适用于显著骨性椎管狭窄[28]。

2.2.2PLIF PLIF手术主要适应证为:可能因全椎板切除术引发椎体失稳者；可复位至Ⅰ度以内的腰椎滑脱者；因峡部不连而引发的腰椎滑脱者；病变腰椎存在不稳定因素需行融合术者；因盘源性疼痛需行融合术者；部分腰椎病变治疗效果不佳须行二次手术者[29]。孟凯等[30]的研究认为，PLIF可有效恢复椎间隙高度和腰椎生理前凸，获得较高的融合率，且cage发挥了有效支撑作用，避免了应力过分集中于椎弓根钉系统。椎间植骨虽然易被吸收、塌陷、形成假关节，但其有效地起到椎体间支撑作用，椎体向前滑移显著减少，同时椎体间植骨融合可分担80%以上的轴向载荷，能有效地减少椎弓根内固定断裂的发生率[31]。

2.2.3TLIF 是由PLIF手术改良而来，其通过单侧的路径到达椎间融合区域，因其几乎将症状侧的关节突切除，而且以更靠外侧的入路进入椎间隙，从而避免术中向内侧牵拉神经根，减低神经根损伤风险。TLIF术不易损伤神经根和硬膜囊，且适合在通道辅助下完成，有着良好的应用前景[32-33]。TLIF主要适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱症及退行性滑脱症、峡部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困难的再次手术患者等[34]。

2.2.4PLF和环状融合 杨东等[35]通过人尸体标本评价PLF、PLIF、360°融合的生物力学效果，结果显示PLF对邻近节段活动影响最小，是一种简单、相对接近生理的融合方式。但需注意术中处理，否则有一定的融合失败率。后路椎间融合加后外侧植骨融合内固定术目前仍是国内外治疗复发性腰椎间盘突出症的常用方法[36]，该术式不但能提供腰椎生物力学上的稳定性，而且附加后外侧植骨和后路内固定系统，可以获得腰椎的四周融合[37]。

2.3关于复位内固定的问题

2.3.1滑脱椎体是否复位 目前对于腰椎滑脱症是否必须复位尚无定论，仍然是争论的焦点。侯树勋[38]认为对Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脱不需要完全复位，原位融合就能达到良好的疗效。也有些学者认为，腰椎滑脱是导致临床症状的根本原因，腰椎滑脱使脊柱的排列发生紊乱，导致神经根管道发生渐进性的狭窄而压迫神经根，从恢复生物力学和解除神经压迫的方面考虑，复位是十分必要的，尤其当重度滑脱伴节段性不稳或者显著的矢状面失衡时应行复位术[39-40]。

2.3.2腰椎非融合内固定技术 近年来，越来越多的学者研究发现，传统的融合术式并未带来预期显著的临床疗效[41]，并认为传统的融合术与术后活动度减少、持续性下腰痛、邻近节段退变[42]等并发症密切相关，故腰椎非融合内固定技术作为一种新的治疗方式，逐渐被学者们所研究及应用。目前，学者们研究较多的是Dynesys腰椎后路动态固定系统。Dynesys腰椎后路动态固定系统由三部分组成：椎弓根螺钉、连接器和间隔器，该系统可以通过各组件限制腰部的伸屈和伸展，并能增加术后腰椎活动度。Yu等[43]对照研究了35例行Dynesys系统固定术和25例PLIF术的患者，术后最少随访3年，Dynesys系统固定术组比PLIF术组保留更大的活动度，两组功能障碍指数和视觉模拟评分腰腿痛评分都显著减小，Dynesys系统固定术组比PLIF术组减小的幅度更显著，在手术时间、失血量、住院时间等方面上，Dynesys系统固定术组都优于PLIF术组。在使用Dynesys腰椎后路动态固定系统治疗腰椎滑脱症的研究中，虽然大多数临床报道中疗效满意，但尚未有长期的临床随访，故应严格掌握该术式的手术适应证[44]：主要适用于医源性或复发性椎间盘突出和轻度不稳；较适用于轻度退变性滑脱或退变性椎间盘疾病伴脊柱不稳；退变性椎管狭窄需广泛椎板切除减压和椎间盘突出伴脊柱屈曲不稳。禁忌证[45-46]：Ⅱ度及以上峡部不连性及退变性腰椎滑脱；退变性侧弯>10°；颈椎、胸椎；单侧；以往融合节段；局部肿瘤；显著骨质疏松；椎体骨折或感染；椎弓根直径较小或各种原因形成的骨缺损致椎弓根螺钉植入困难。

3 结 语

虽然治疗腰椎滑脱症的手术方式较多，但本着以患者为中心，个体化需求为重点，不难确定合适的手术方式。在治疗腰椎滑脱症上，无论采用何种手术方式，都应要求作到在充分神经减压及融合的基础上最大限度进行滑脱椎体复位，尽可能保留或恢复腰椎后部结构,保持术后腰椎稳定性。随着脊柱外科手术技术及手术器械、内置物的不断发展，手术方式趋向多样化，因此手术前需严格掌握手术适应证及慎重考虑手术方案。对于不同手术方式、手术策略的优劣比较则有赖于更多具有前瞻性、随机化、多中心大样本的长期随访研究。

[1] 王春,林永绥,刘成招,等.重度腰椎滑脱症手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):29-31.

[2] 王开友,郎继孝,陈德喜,等.椎间植骨加压融合内固定治疗退变性腰椎滑脱症合并椎管狭窄的手术疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):241-242.

[3] 陈建华,王盛海,杨波,等.改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):248-249.

[4] Murakami H,Horton WC,Kawahara N,etal.Anterior lumbar interbody fusion using two standard cylindrical threaded cages,a single mega-cage,or dural nested cages:a biomechanical comparison[J].J Orthop Sci,2001,6(4):343-348.

[5] Jiang SD,Chen JW,Jiang LS.Which procedure is better for lumbar interbody fusion:anterior lumbar interbody fusion or transforaminal lumbarinterbody fusion?[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(9):1259-1266.

[6] 马方全,王栓科,王守刚,等.腰椎滑脱与腰椎融合[J].国际骨科学杂志,2010,31(1):21-22.

[7] Schizas C,Tzinieris N,Tsiridis E,etal.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion:evaluating initial experience[J].Int Orthop,2009,33(6):1683-1688.

[8] 王庆敏,陈鲁峰,曾蔚林.经Mast Quadrant通道下微创腰椎融合术近期疗效观察[J].临床骨科杂志,2011,14(6):605-608.

[9] Tajima N,Chosa E,Watanabe S,etal.Posterolateral lumbar fusion[J].J Orthop Sci,2004,9(3):327-333.

[10] Lee KH,Yue WM,Yeo W,etal.Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J,2012,21(11):2265-2270.

[11] 刘涛,李长青,周跃,等.微创手术治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5):354-359.

[12] Payer M.′Minimally invasive′lumbar spine surgery:a critical review[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(7):1455-1459.

[13] Rosenberg NJ.Degenerative spondylolisthesis.Predisposing factors[J].J Bone Joint Surg Am,1975,57(4):467-474.

[14] Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,etal.Seven to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine,1996,21(23):92-98.

[15] 梁毅,董桂甫.腰椎管狭窄症的外科治疗[J].医学综述,2008,14(12):1866-1868.

[16] 齐建超,韩德韬.后路椎间cage置入融合内固定术治疗退行性腰椎滑脱的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,28(1):21-22.

[17] Rosen C,Rothman S,Zigler J,etal.Lumbar facet fracture as a possible source of pain after lumbar laminectomy[J].Spine(Phila Pa 1976),1991,16(6 Suppl):234-238.

[18] 李慧友,朱青安,李桂兰,等.单侧小关节分级切除对腰椎稳定性影响的三维运动研究[J].中国脊柱脊髓杂志,1996,6(5):40-41.

[19] 康辉,蔡贤华,徐峰,等.MED、Quadrant、Sextant-R系统联合治疗腰椎滑脱症的临床研究[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(4):403-407.

[20] 曾顺福,王建,陆炎,等.单节段微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎滑脱症的效果[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(5):399-403.

[21] Agabegi SS,Fischgrund JS.Contemporary management of isthmic spondylolisthesis:pediatric and adult.[J].Spine J,2010,10(6):530-543.

[22] Majid K,Fischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis:trends in management[J].J Am Acad Orthop Surg,2008,16(4):208-215.

[23] 汪波,杨勇,吴华,等.腰椎滑脱手术治疗的选择[J].中国矫形外科杂志,2013,21(1):61-65.

[24] Karahalios DG,Kaibara T,Porter RW,etal.Biomechanics of a lumbar interspinous anchor with anterior lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg Spine,2010,12(4):372-380.

[25] O′Brien JP.The role of fusion for chronic low back pain[J].Orthop Clin North Am,1983,14(3):639-647.

[26] Matthews HH,Evans MT,Molligan HJ,etal.Laparoscopic discectomy with anterior lumbar interbody fusion:a preliminary review[J].Spine (Phila Pa 1976),1995,20(16):1797-1802.

[27] 张继东,夏群,胡永成,等.前路腰椎椎问融合术即刻稳定性的生物力学研究[J].中华骨科杂志,2010,30(5):492-496.

[28] 夏群,苗军,张继东,等.单纯椎间融合器腰椎前路融合术治疗腰椎退变性疾病[J].中华骨科杂志,2011,31(10):1159-1164.

[29] 宋小强,杨勇,胡兵,等.PLIF手术治疗退行性腰椎滑脱效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(1):70-71.

[30] 孟凯,谢进,韩琳,等.椎弓根钉内固定并椎间融合器治疗腰椎滑脱症手术前后X线对比[J].中国中西医结合影像学杂志,2007,5(3):193-195.

[31] 阮狄克,何勃,丁宇,等.PLIF手术治疗腰椎滑脱症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(3):156-160.

[32] Lawton CD,Smith ZA,Barnawi A,etal.The surgical technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg Sci,2011,55(3):259-264.

[33] 夏天,王雷,董双海,等.经椎间孔扩大减压结合改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,2012,20(24):2242-2245.

[34] Lowe TG,Tahernia AD,O′Brien MF,etal.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion(TLIF):indications,technique,and 2-year results[J].Clin Orthop Relat Res,2002,15(1):31-38.

[35] 杨东,舒勇.L4～5后路减压后不同融合模式的生物力学研究[J].陕西医学杂志,2011,40(11):1473-1476.

[36] 储惊蛰,崔志明,徐冠华,等.改良PLIF术治疗原位复发性腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志,2012,1(1):41-45.

[37] Enker P,Steffee AD.Interbody fusion and instrumentation[J].Clin Orthop Relat Res,1994(300):90-101.

[38] 侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.

[39] Lamartina C,Zavatsky JM,Petruzzi M,etal.Novel concepts in the evaluation and treatment of high-dysplastic spondylolisthesis[J].Eur Spine J,2009,18 Suppl 1:133-142.

[40] DeWald CJ,Vartabedian JE,Rodts MF,etal.Evaluation and management of high-grade spondylolisthesis in adults[J].Spine (Phila Pa 1976),2005,30(6):49-59.

[41] Gibson JN,Grant IC,Waddell G.The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1999,24(17):1820-1832.

[42] Kumar MN,Baklanov A,Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J,2001,10(4):314-319.

[43] Yu SW,Yen CY,Wu CH,etal.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(5):583-589.

[44] Würgler-Hauri CC,Kalbarczyk A,Wiesli M,etal.Dynamic neu-tralization of the lumbar spine after microsurgical decompression in acquired lumbar spinal stenosis and segmental instability[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(3):E66-E72.

[45] Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(9):1019-1029.

[46] 殷渠东,Jeanneret B.Dynesys治疗腰椎退变和不稳(附13例报告)[J].中国矫形外科杂志,2007,7(15):491-493.