中医药对精神药物所致肥胖的认识及治疗

赵剑华，黄生辉，杨鹏玲(综述)，陈林庆(审校)

(1.甘肃中医学院附属医院脑病科，兰州 730020； 2.甘肃中医学院中医系，兰州 730020)

精神科医师大多有同样的体会，精神科疾病比例最大的病种首推抑郁症和精神分裂症[1]。而对于长期服药的精神分裂症和抑郁症患者在疾病好转的同时，药物引起的不良反应亦值得关注，如口干、便秘、失眠、药源性焦虑、体质量增加等。这些不良反应严重影响患者对药物的依从性。而体质量增加的不良反应对于女性患者则显得更加重要和突出。如何降低抗精神病药带来的不良反应，提高患者服药的依从性及降低精神疾病的复发率？首先探讨精神药物所致肥胖的不良反应机制及治疗，尤为重要。

1 体质量增加的危害

精神药物可致体质量增加,当增至超重或肥胖时,可引发多种疾病并增加病死率[2]。精神分裂症患者群的标准病死率显著高于普通人群。葛小锚等[3]对135例长期住院精神分裂症患者的体质量进行了监测和观察，发现住院组在入院一年后体质量均有增加，一般男性平均增加7.2 kg，女性平均增加13.3 kg。研究还发现，住院组中B超显示脂肪肝者，占20.7%(28/135)(均伴有血糖升高)；胆结石者，占22.9%(31/135)，血脂增高者，占31.8%(43/135)。这可能与长期接受抗精神病药物治疗和长期处于住院的环境中有关。许多精神分裂症患者最后死于一些人们所熟悉的与肥胖相关的疾病(如心血管、呼吸、胃肠道和泌尿生殖系统疾病)，精神分裂症患者(如合并有肥胖、吸烟及酒精依赖等)可增高患这些疾病的危险[4]。

2 引起体质量增加的机制及药物

2.1神经递质 阻断5-羟色胺2C受体增加食欲；阻断组胺H1受体引起贪食和镇静；阻断多巴胺D2受体刺激食欲和减少运动；阻断β3受体抑制脂肪燃烧；阻断乙酰胆碱受体引起口干，增加饮高能量饮料的概率；激动5-羟色胺1A受体和鸦片受体增加食欲[2,5]；激动γ-氨基丁酸受体增加进食和减少运动，这些因素均可增加体质量。

2.2抗精神病药 在精神药物中，抗精神病药引起的体质量增加效应较明显。当抗精神病药服用10周时，其体质量增加效应由强到弱依次为：氯氮平、奥氮平、甲硫哒嗪、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇和氟奋乃静[6]。低效价药物阻断5-羟色胺2C受体、多巴胺D2受体、组胺H1受体和乙酰胆碱受体，而高效价药物仅阻断多巴胺D2受体，故前者比后者更易增加体质量[7]；不典型药物较典型药物阻断5-羟色胺2C受体明显[8]，故更易引起体质量增加。氯氮平既是低效价药物，又是不典型药物，故增加体质量最明显。

2.3三环类抗抑郁药 三环抗抑郁药阻断组胺H1受体和乙酰胆碱受体，激动5-羟色胺1A受体和鸦片受体，导致体质量增加[9]。其中阿米替林抗乙酰胆碱能最强，因此体质量增加最明显。三环抗抑郁药通过回收阻断而增加5-羟色胺和去甲肾上腺素，又减轻体质量。故服三环抗抑郁药的患者部分增加体质量，部分减轻体质量。

2.4其他抗抑郁药 选择性5-羟色胺回收抑制剂通过回收阻断而增加5-羟色胺，倾向减轻体质量。丁氨苯丙酮、萘法唑酮和万拉法新均无抗胆碱和抗组胺H1能[5]，体质量不会增加。其中丁氨苯丙酮抑制多巴胺和去甲肾上腺素回收，故减轻体质量。萘法唑酮因5-羟色胺回收阻断与5-羟色胺2C受体阻断并存，但不增加体质量。末他扎平阻断组胺H1受体，故增加体质量[2]。

2.5心境稳定剂 碳酸锂抑制多巴胺和β去甲肾上腺素，同时激动鸦片受体，可增加食欲从而增加体质量。而据报道,正性调节γ-氨基丁酸神经递质的心境稳定剂(如双丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁)亦可促进体质量增加。拟γ-氨基丁酸能，虽应增加体质量，但很少报道。可能是因为服药患者多伴焦虑和失眠，而焦虑和失眠可减轻体质量，从而抵消了药物的体质量增加效应[4]。

3 西医对精神药物所致肥胖的治疗

进食后热量吸收和消耗之间的不平衡是引起的肥胖的根本原因，所以治疗肥胖可从减少热量吸收、增加热量消耗两方面入手。

3.1调整饮食减少热量摄入 由于抗精神病药物有增强食欲的作用，服用抗精神病药物的患者普遍食欲增强，而摄入更多的食物。可以适当的调整饮食结构，多进食低脂、低糖、高纤维的食物，必要时要限制饮食以控制热量的摄入[10]。

3.2增加活动减少睡眠 大部分精神药物具有镇静作用，患者服药后感觉困倦，因此卧床和睡眠时间较多，活动减少以致肥胖。所以要督促患者外出活动，或从事患者感兴趣的事情，以减少睡眠时间，达到减轻体质量的效果[10]。

3.3药物治疗 2008年我国赵靖平教授等做了生活方式干预与二甲双胍治疗抗精神病药物引起的体质量增加的实验研究，该研究对接受奥氮平、利培酮治疗且体质量增加超过原体质量10%的128例首发精神分裂症患者，在继续应用药物时，随机进行对照治疗12周后，加服二甲双胍治疗组的患者体质量平均减少了3.2 kg。但二甲双胍作为预防和治疗抗精神病药物引起体质量增加的药物，其长期应用的安全性，还需要大规模的临床资料及循证医学的验证[11]。还有学者认为抗癫痫药托吡酯有厌食作用,已用于治疗暴食性障碍患者的体质量增加,并用于减肥，故可用于治疗精神药物引起的体质量增加[12]。

4 中医药精神药物所致肥胖的认识

4.1病因病机 祖国医学认为，引起肥胖的原因不外乎内因和外因，即饮食不节、情志不调、劳逸失度及先天禀赋等导致了人体阴阳失衡，脏腑功能失调，阳气虚衰、痰湿偏盛，主要累及脾肾两脏，与肝的疏泄功能亦有关联。大部分精神分裂症患者和抑郁症患者服用抗精神病及抗抑郁药后都会出现食欲增强，进食量增加，再加之这些患者睡眠改善，卧床较多，活动量明显减少，导致脾胃功能失调，故发生肥胖。而抗抑郁药及精神药物主要在肝中代谢，临床上也常见肝功能异常。这两脏又存在木旺克土的相克关系，脾土虚，水湿及水谷精微不能很好的布散，从而浊邪，水湿停滞体内而生肥胖。以上分析得出药源性肥胖主要与脾胃及肝有关。

4.2中医药治疗精神药物所致肥胖的现状 吴忠和等[13]观察辨证施治联合抗精神药物治疗抗精神病药所致肥胖的疗效,治疗肥胖46例，治疗组总有效率78.26%(36/46)。唐红珍[14]通过研究发现，中医综合疗法可较好地调节血清总胆固醇、三酰甘油，从而达到减肥的作用。另有唐红珍等[15]的研究发现，中医综合疗法减肥较西药减肥，具有安全性高、不良反应少、依从性好等优势。陈艳等[16]对近10年中医药治疗肥胖的研究概况做了总结：有药食治疗，运动治疗，单味中药，辨证治疗，专方、验方治疗、中成药治疗及针灸推拿、耳穴贴压、综合疗法等，都显示出良好的疗效。彭永红等[17]将33例使用抗精神病药治疗后出现肥胖的精神分裂症患者应用防风通圣丸治疗，证明防风通圣丸治疗抗精神病药所致的肥胖有效，是治疗抗精神病药所致肥胖的一种安全、有效的药物。刘俊德[18]应用防风通圣九治疗抗抑郁药物所致肥胖患者30例，治疗8周后治疗组体质量指数，汉密尔顿抑郁量表，不良反应量表均较治疗前有显著下降，而对照组较治疗前无明显变化。结论防风通圣丸是治疗抗抑郁药物所致肥胖的一种安全有效的药物。丁国安等[19]应用电针治疗精神药物所致肥胖症患者81例，结果治疗组的临床有效率显著高于对照组，两组均无不良反应。得出结论中医针灸对精神症状的控制具有一定治疗作用，能提高患者对精神药物的依从性，无不良反应。常蔚[20]在肥胖具体治疗上，应用中医的辨证施治、专方治疗、中西医结合综合治疗等方法取得了一定疗效。

5 小 结

中医药在治疗精神药物所致肥胖方面已取得了较大的进展，并显示出了其疗效肯定，不良反应小，反弹率低的优势，给患者带来了希望。但无论中药的辨证论治，或针灸，推拿大多都仅仅停留在临床疗效观察与个人经验总结上。进一步探讨中医药的作用机制，注意剂型改革，使中医药更趋方便、持久而有效，才能造福更多服用精神药物后体质量增加的患者，提高治疗依从性，降低精神疾病的复发率。因此采用中医药治疗精神病药物所致肥胖有显著疗效和广阔的前景。

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