药物致胰岛素自身免疫综合征1例

余洋

(宝鸡职业技术学院医学分院,宝鸡 721013)

药物致胰岛素自身免疫综合征1例

余洋

(宝鸡职业技术学院医学分院,宝鸡 721013)

抗甲状腺功能亢进药物;胰岛素自身免疫综合征;不良反应

1 病例介绍

患者,女,45岁。既往有颈椎病、强直性脊柱炎病史和磺胺类药物过敏史。患者于2010年4月出现怕热、多食易饥、心悸、手抖,实验室检查:三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)8.32 ng·mL-1(正常参考值0.79～1.72 ng·mL-1);甲状腺素(thyroxine,T4)235 ng·mL-1(正常参考值52～127 ng·mL-1);促甲状腺激素(thyroidstimulating hormone,TSH)0.03 U·mL-1(正常参考值0.6～4.5 U·mL-1)。诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢),给予甲巯咪唑10 mg,po,tid。治疗1周后出现全身皮肤瘙痒,腹部及臀部散发红色皮疹,考虑甲巯咪唑致变态反应,改为丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid,2个月后上述症状消失,丙硫氧嘧啶逐渐减至25 mg po,bid,维持治疗,期间复查甲状腺功能正常。2011年6月实验室检查,T36.53 ng·mL-1,T4136 ng·mL-1,TSH 2.33 U·mL-1,患者自行调整丙硫氧嘧啶为25 mg,po,tid,维持治疗1年。2013年8月4日再次出现怕热、多汗、多食易饥、心悸、手抖等症状,复查甲状腺功能提示甲亢复发,自行改用甲巯咪唑10 mg,po,tid,服药约10 d出现皮肤瘙痒,全身散发红色皮疹、声音嘶哑、吞咽困难,考虑药物过敏,调整治疗为丙硫氧嘧啶100 mg,po,tid。2013年8月17日至2011年8月23日曾煎服中药治疗甲亢,成分有太子参、生黄芪、酒女贞子、白鲜皮、生地黄等。2013年8月24日患者在工作时出现全身乏力、心慌、大汗、饥饿感明显,在进食过程中出现意识丧失,呼之不应,无口吐白沫、肌肉抽搐、二便失禁。急测血糖1.4 mmol·L-1,立即给予50%葡萄糖注射液60 mL静脉推注,随后给予5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注。3 h后逐渐苏醒。行头颅CT检查,未见异常,低血糖时血清胰岛素111.99 mU·L-1。血糖正常时测血清胰岛素120.42 mU·L-1。入院时血压:130/ 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏86次·min-1,体质量指数19,甲状腺Ⅰ度大,质韧,无压痛,未扪及结节,其余体检无特殊。肝肾功能正常。类风湿因子、C反应蛋白正常。性腺五项正常。凝血功能、肿瘤指标、血清四项均正常。胸部X线片、心电图均未见异常。肝胆胰脾超声未见异常。妇科超声:子宫肌瘤、正常宫内节育器。甲状腺超声:未见异常。诊断为:低血糖症原因待查,胰岛素自身免疫综合征?入院后停用甲巯咪唑,改用丙硫氧嘧啶,定时加餐,口服泼尼松30 mg·d-1治疗后病情缓解。

2 讨论

胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome,IAS)是一种较少见的疾病,即非外源性胰岛素诱导的高浓度免疫活性胰岛素(immunoreactive insulin,IRI)和高效价胰岛素自身抗体(insulin autoantibody,IAA)所引发的自身免疫性疾病,其主要临床特点是严重及反复发作的低血糖。该病的特点:①低、高血糖交替;②高胰岛素血症;③从未使用胰岛素,但血中存在高滴度IAA是发病的关键。IAS在遗传免疫缺陷的基础上,加上某种诱因而发病。化学结构中含有巯基的药物是导致IAS发病的主要诱因之一。巯基可与胰岛素双硫键发生相互作用,使内源性胰岛素发生变构,触发免疫反应而产生胰岛素自身抗体IAA。当抗体与胰岛素结合时,胰岛素不能发挥降糖作用,即出现高血糖。高血糖进一步刺激细胞释放胰岛素,后者又与抗体结合,造成与抗体结合的胰岛素积聚,形成类似胰岛素抗体的高胰岛素血症。与抗体结合的胰岛素在某种诱因作用下突然与抗体大量解离,而出现低血糖。低血糖可为空腹低血糖或餐后反应性低血糖,发作时血糖低于2.8 mmol·L-1常引起低血糖昏迷。

IAS应与胰岛素瘤鉴别。两者临床表现相似,且总IRI均显著升高,一般认为胰岛素水平＞1 000 mU·L-1常提示IAS,而＜1 000 mU·L-1多为胰岛素瘤,但IAA检测是鉴别的关键。另外,对于曾接受外源性胰岛素治疗的患者,如何鉴别抗体是外源性胰岛素诱导生成的胰岛素抗体还是IAA,是一个长期困扰的问题。

本例患者在服用甲巯咪唑后出现发作性低血糖,经放射免疫法多次测定胰岛素水平均明显高于正常,表明存在高胰岛素血症,且IAA阳性,均符合该诊断。

DOI 10.3870/yydb.2014.10.041

R977;R593.2

B

1004-0781(2014)10-1397-01

2013-12-10

2014-02-22

余洋(1970-),男,河南信阳人,副教授,学士,从事临床内科诊治工作。电话:(0)13659177001,E-mail:yuy369@163. com。