浆细胞性乳腺炎的中西医诊疗

陈 静 李 威 王宽宇

浆细胞性乳腺炎(PCM)是以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为主要病理基础的慢性、非细菌性炎症，多发生于非哺乳期女性，亦可见于未婚未哺乳的女性。以乳晕区肿块、乳头溢液、脓肿形成或窦道为主要临床特征。现代医学对其病因、发病机制目前尚不十分清楚，缺乏特异性诊断标准，其临床表现与乳腺增生症及乳腺脓肿等相类似，导致临床误诊率高;且现代医学治疗手段单一，复发率高。近代中医因见其脓液中夹有脂质样物质溢出，将此病命名为“粉刺性乳痈”。中医临床上主要以温阳散结、疏肝解郁、益气和营为法对PCM 进行辨证论治。

一、PCM 的临床表现及现代医学的诊断与治疗

1.1PCM 常见临床症状:非哺乳期、非妊娠期乳晕边缘或乳晕深部结块;结块红肿疼痛，腋窝淋巴结肿大;患侧乳头先天性凹陷、乳头溢液;病程长且反复发作;多数患者血常规正常。由于PCM 的临床表现多样化，故目前对PCM 的诊断仍缺乏特异性的临床诊断标准，病理检查虽然是本病诊断的可靠依据，但大部分病例镜下并未见到浆细胞浸润，因此病理检查不是唯一依据，应作为排除其他疾病(如癌、结核等)的必要手段。而对于具有上述临床症状者，只要病理学上没有找到反对依据，即可确诊［1］。

有关PCM 的疾病成因目前主流观点有两种:①自身免疫性学说，即由于乳头凹陷、畸形、发育不良;哺乳障碍、乳房外伤、内分泌失调以及乳管内存在微小乳头状瘤等因素导致乳腺导管堵塞，引起乳腺导管扩张，乳管内积聚物刺激管壁，使管壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，乳管上皮脱落、破坏，管腔内类脂物溢出，刺激周围腺体发生抗原反应，致浆细胞浸润和纤维组织增生，而引起炎症反应［2］;②厌氧菌感染，有学者从其分泌物中培养出厌氧菌，认为该病是由于厌氧菌侵及皮下波及乳管，引起炎症反应［3］。

2.治疗:现代医学普遍认为该病的治疗以手术为主要治疗手段，同时还应针对疾病不同的发展阶段给予不同的术式。(1)溢液期:对处于溢液期的PCM患者因其病变局限于乳管内，故可选择导管内冲洗法或病变导管切除术［4］。具体操作方法:乳房消毒后将钝头注射器针头插入溢液乳管，抽净乳管内分泌物，用生理盐水、抗生素或地塞米松缓慢推入，反复冲洗病变乳管。手术治疗者自溢液乳管注入亚甲蓝溶液，分离亚甲蓝染色导管全部病变及部分周围组织，将病变乳腺导管自乳头基部切断除去导管组织。(2)肿块期:如病变突破乳管而未成脓者，根据病变的范围可选择乳腺小叶切除术，病变局部楔形切除术，乳房区段或象限切除术等。(3)脓肿期:病变已成脓的患者行脓肿切开引流术，值得注意的是在切开时一定要达到乳头部，劈开乳头中病变的乳腺导管，搔刮病变组织内壁，清除坏死组织，降低复发率［5］。(4)瘘管期:病变反复发作，经久不愈者，行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除术，该手术多选择在瘘口分泌物较少的静止期进行。脓肿或窦道反复发作、经久不愈，乳房严重变形者可考虑行乳房单切术。

除手术治疗外，还可通过其他非手术疗法达到控制PCM 的目的。对于急性炎症的PCM 患者，可给予抗生素治疗。而对于需要手术治疗的患者，可于术前给予乳房后间隙注射抗生素的封闭治疗，可使炎性肿块缩小，局部症状改善，减少术中切除范围，改善术后伤口愈合情况［6］。有研究表明，地塞米松可抑制细胞免疫反应，减轻毛细血管扩张、渗出和水肿。溢液期和肿块期的患者，采用此方法治疗部分患者可免除手术治疗。脓肿期和瘘管期的患者，可先行切开引流，感染控制后再给予地塞米松治疗，尽量减小手术范围［7］。

二、中医对PCM 的诊断与治疗

中医古代文献中并无与该疾病相似的相应记载。顾伯华等首次将本病收录《实用中医外科学》，并命名为“粉刺性乳痈”，已得到现代中医各家的公认［8］。

1.病因病机:古云“女子乳头属肝，乳房属胃”，先天不足，乳头内陷，肝经气血不能正常疏泄，七情内伤，肝气郁滞，均可导致乳络不畅，气血瘀滞，聚而为块。肝郁脾虚，湿浊内蕴，阻滞乳络，痰瘀互结成块。郁久化热，热盛肉腐成脓，热迫血行则乳衄。饮食不节，损伤脾胃，湿浊中阻，蕴结于胃，乳房属胃，发为结块。冲为血海，冲任失调则气血失和，气血运行不畅，乳络失和发为本病。可见本病病位在乳房，与肝脾胃冲任关系密切。楼丽华教授认为本病为本虚标实之证，正气内虚是本病的根本，情志内伤、饮食劳倦、肝郁气滞、冲任失调是标实的一面，而阳气虚弱、寒凝毒滞更是其重要的病机，病属阴证［9］。卞卫和教授也认为本病病证为实，当属阴证。本课题组对粉刺性乳痈的病因病机亦存在独特的见解，结合王宽宇教授多年诊治本病的经验，认为本病虚实夹杂，不同的发病阶段病机各异。病之初期肿块明显，或已成脓，或未成脓，正气较盛，邪正交争，实证为主。疾病进展病至后期正气耗伤，正虚为主，或伴邪恋，易迁延不愈。加之本病难消、难溃、难敛的特点，从阴阳辨证角度当属阴证。

2.治疗:中医药治疗粉刺性乳痈疗效显著，已得到医学界的普遍公认。总结出未溃偏重内治，已溃偏重外治。即溢液期和肿块期一般以内治为主，中药外敷为辅，脓肿期和瘘管期则当以手术、外治为主，中医药内治为辅。(1)内治法:辨证论治是中医治疗的核心所在，各医家针对疾病的不同病机治法迥异。主要分为阴证和阳证两大派别。1)温阳散结、化瘀消痰:以楼丽华、卞卫和为代表认为，该病虽属炎症范畴，但病变局部红肿热痛不显，肿块局部难消、难溃、难敛，应属阴证。故治疗上以温阳散结、温阳化痰为主，温通贯穿疾病治疗的始终，并兼顾标实的一面。本病的标实主要表现在气滞、血瘀、痰凝、日久痰瘀互结成块，治疗时活血化瘀、消痰散结。根据疾病的不同阶段，选择相应的代表方剂，如阳和汤加减适用于寒痰阻滞的肿块期，使阳虚得补，寒痰得解，肿块消散，临床收到较好的疗效。瓜蒌牛蒡汤用于脓肿期等［10］。2)泄肝清胃:万华等［11］认为木郁土壅、肝胃郁热是本病的主要病机，治疗上以泄肝清胃、活血散结为法，缩短疗程、减少复发，有效率为98.18%。鲁立宪等认为肝经郁热、脾胃蕴热是本病的两个主要证型，治以泄肝清胃、通络散结、排毒透脓。3)疏肝解郁:因本病常夹杂肝郁，加上本病多迁延难愈，患者思想负担重，情志更加不遂，加重肝郁，故疏肝疗法被多数医家所推崇。卞师在治疗中常重用麦芽，行气疏肝。4)益气和营、解毒透脓:本病日久不愈，耗伤气血，正气益虚，脓肿难溃难敛，加重本虚。药用黄芪、党参、白术、茯苓、丹参等益气和营、托里透脓，扶助正气，帮助恢复，同时防止疾病复发［12］。5)其他内治法:本病的其他代表内治法有清消法、托法等。应用清消法治疗本病时，在疾病的不同时期辅以托法、补法。肿块期应用消法，目的使疾病消散于无形;脓肿期应用大量消剂同时佐少许托剂，使脓透肿消;瘘管期僵块难消，慢性迁延。应清除余毒、化痰散结消肿，消其僵块［13］。而托法分为补托和透托两种方法。正虚毒盛者应用补托法，透托法适用于毒气虽盛而正气未衰者，应用透脓药物，促其早日脓出毒泻［14］。(2)外治法:中医外治法种类繁多，且在本病的治疗中占有非常重要的地位，如拖线、挂线、敷贴、药捻、垫棉、箍围、引流、冲洗等，均是本病治疗中的重要手段。①拖线法:适用于病变范围较大，病灶与乳头相通，但乳头凹陷不重者。结合垫棉法、冲洗法等疗效较佳［1］;②挂线法:对于瘘管较深的一般采用挂线疗法，减少对乳房外形的破坏;③箍围法:肿块期乳房局部红肿灼热明显者金黄散外敷;④引流法:脓腔或瘘管脓出不畅可用药线引流;扩创术后的创口，脓出不畅者纱条引流;⑤冲洗法:适用于有脓腔或瘘管脓出不畅者;⑥垫棉法:适用于溃疡空腔较大，皮肤与肉芽一时不能黏合者［15］。(3)本课题组依据王教授总结的病机，针对疾病不同的发展阶段给予不同的治疗方法。将笔者科室2011 年1 月～2012 年12 月收治的浆细胞性乳腺炎患者(包括门诊和住院两部分)36 例进行中西医结合治疗，收到满意疗效。对于疾病初期肿块较小者可单纯应用中药内服、外敷，在中医药治疗过程中针对疾病的具体病机及患者体质的差异，分别采用温阳、化瘀、疏肝、和营等治法，促进肿块消散。肿块较大经中药治疗效果欠佳或成脓、瘘管等具有手术指征者，积极手术治疗，术后应用垫棉、引流、冲洗等外治法，合并应用中药口服恢复正气，透脓外出，清除余毒，整体调理，改善患者状态，促进创面愈合，减少复发。对上述36 例病人进行随访至今，暂有1 例复发。

因此笔者认为，随着对本病研究的逐渐深入，其治疗上应采用中医、西医多种方法综合治疗。增加疾病的一期治愈率，降低复发率。既不提倡单纯西医手术治疗，也不可一味保守，加重病情，应充分发挥中医、西医各自的优势，缩短病程、减少复发。

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2 程晓明，黄琴，曾峰. 浆细胞性乳腺患者25 例临床分析［J］. 第三军医大学学报，2006，28(19):2011 -2012

3 吴迪，佟金学. 浆细胞性乳腺炎研究进展［J］. 实用肿瘤学杂志，2007，21(6):567 -569

4 金娜. 浆细胞性乳腺炎分期诊治经验［J］.中国实用医药，2012，7(24):126 -127

5 蔡燕. 浆细胞性乳腺炎的治疗难点及中医治疗治疗对策［J］. 湖北中医杂志，2012，34(8):47 -48

6 李晓莉，张莹莹. 术前辅助治疗对浆细胞性乳腺炎疗效的影响［J］.河南医学研究，2012，21(1):45 -47

7 周晓斌，黄韬.地塞米松在浆细胞性乳腺炎治疗中的应用［J］. 实用医技杂志，2011，18(7):724 -725

8 陈红枫，唐汉钧，陆德铭.中医药治疗浆细胞性乳腺炎四十五年回顾［J］.上海中医药大学学报，2004，18(1):60

9 刘明英，楼丽华.楼丽华治疗炎性乳房病经验［J］.辽宁中医杂志，2011，38(4):600 -601

10 宋波洋.卞卫和治疗浆细胞性乳腺炎经验［J］. 四川中医，2011，29(9):15 -16

11 瞿文超.万华教授治疗浆细胞性乳腺炎经验［D］. 第十一届全国中医及中西医结合乳腺病学术会议论文集，2009:330 -331

12 鲁立宪.中医药治疗浆细胞性乳腺炎的临床述要［J］.实用中医内科杂志，2005，19(2):101 -102

13 孙小慧，刘胜.清消法在粉刺性乳痈中的应用体会［J］.中医杂志，2011，52(24):2144 -2145

14 张珺.潘立群运用托法治疗浆细胞性乳腺炎的经验［J］.山东中医药大学学，2011，35(3):229

15 万华.浆细胞性乳腺炎的中西医结合治疗［J］. 外科理论与实践，2008，13(2):111 -114