三氯乙烯中毒误诊为传染性单核细胞增多症1例

张蓓蓓，刘健

误诊误治分析

三氯乙烯中毒误诊为传染性单核细胞增多症1例

张蓓蓓，刘健

三氯乙烯；中毒；误诊；传染性单核细胞增多症

1 李来玉,黄汉林,何家禧,等.广东150例职业性三氯乙烯药疹样皮炎病例的职业流行病学调查[J].中国职业医学,2006,33(5):333-336.

2 吴奇峰,梁伟辉,陈嘉斌,等.糖皮质激素冲击量治疗三氯乙烯药疹样皮炎伴严重肝损害的疗效观察[J].中国职业医学,2008,35(6):496-497.

3 黄建平.2002—2009年某市三氯乙烯药疹样皮炎发生情况分析[J].中国职业医学,2010,37(4):341-342.

4 吕文,常秀丽,周志俊.三氯乙烯药疹样皮炎研究进展[J].职业卫生与应急救援,2009,27(4):195-197.

5 张胜,王玉良.三氯乙烯接触工人出现药疹样皮炎和肝脏损害的分析[J].职业与健康,2010,26(6):619-620.

6 童雷,吴国民,叶秀菊,等.成人传染性单核细胞增多症15例临床分析[J].浙江实用医学,2011,16(4):264-265.

519000 珠海，中山大学附属第五医院急诊科(张蓓蓓)，感染科(刘健)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.034

2014-05-10)

患者，男，21岁，因发热9 d，皮疹7 d收住感染科。患者于9 d前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴头痛、乏力、纳差，无畏寒、寒战，无其他明显不适。曾在社区医院予“阿莫西林、头孢呋辛”抗感染，“利巴韦林”抗病毒，效果欠佳。7 d前出现全身红色皮疹，伴咽痛、尿黄、巩膜黄染，在当地医院就诊，查血WBC 16.4×109/L，L 6.07×109/L，异型淋巴细胞比例0.32。ALT 2 140 U/L，AST 2 123 U/L，TBil 136.9 μmol/L，DBil 94.0 μmol/L。诊断：传染性单核细胞增多症可能(infection mononucleosis，IM))。予抗病毒、抗感染、护肝降酶等治疗，病情无好转。遂转至我院感染科。入院时询问流行病学史、既往史、个人史、家族史均无特殊。入院查体：颜面、四肢水肿，全身广泛分布的充血性皮疹，多数融合成片，无瘙痒感，无脱屑，全身浅表淋巴结多处扪及肿大，以颈部淋巴结最明显，腋下、腹股沟次之，质硬，分散而不粘连，有压痛。皮肤、巩膜中度黄染，咽部充血肿胀，双侧扁桃体II度肿大，软、硬腭交界处可见多发性针尖样瘀点。心肺听诊未闻及明显异常。腹软，左、右季肋区有压痛，无反跳痛，肝下缘距右肋下4横指，质软，轻触痛，脾左肋下未触及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院查血WBC 17.1×109/L，L 6.75×109/L，异型淋巴细胞比例0.14。ALT 2 101 U/L，AST 1 324 U/L，TBil 113.1 μmol/L，DBil 94.6 μmol/L，白蛋白29.41 g/L。肾功能未见明显异常。乙肝两对半：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。甲肝、丙肝、戊肝、巨细胞病毒、艾滋病毒、梅毒抗体均为阴性。腹部B型超声：肝脾稍大，肝门部及脾门部多发肿大淋巴结声像图，胆囊壁稍厚、未见胆汁声像，胰腺声像图未见明显异常。胸部X线片：左肺上叶结节，考虑良性病变，小钙化灶。入院后结合患者有发热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大、肝损害，外周血异型淋巴细胞大于10%，考虑诊断：IM重症。给予地塞米松10 mg减轻炎性反应，阿昔洛韦抗病毒，以及护肝降酶、退黄、护胃等治疗，患者仍反复发热，黄疸加深，颜面及躯干皮疹逐渐出现脱屑。因病情进展加重，且EB病毒抗体、EB-DNA定性回报阴性，故怀疑IM诊断是否成立。后患者追诉近1个月前在电子厂工作，曾长时间(每天>10 h)接触含三氯乙烯的电镀板清洗液。三氯乙烯中毒可出现类似表现，致敏为其主要发病机制，大剂量激素治疗有效[1，2]。结合患者有明确接触史、临床表现，高度怀疑三氯乙烯中毒。请广东省职业病防治院中毒专业专家会诊后转该院诊治，查尿三氯乙酸为3.3 mg/L，确诊为职业性三氯乙烯药疹样皮炎并中毒性肝病，经积极抗过敏、护肝、护胃等治疗痊愈出院。

讨论三氯乙烯(trichloroethylene，TCE)是一种溶解能力极强的有机溶剂，作为清洗剂广泛应用于五金、电子、电镀、玩具和光学等行业，因其对心 、肝 、肾、皮肤、神经系统等均有毒性作用，长期接触可导致职业中毒，表现为发热、皮疹、肝肾损害和浅表淋巴结肿大等[3～5]。临床医师对其认识不足，易与一些多系统损害的感染性疾病混淆，造成误诊误治。仔细分析该病例被误诊原因有以下几点：(1)患者年轻男性，发热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大、肝损害、异型淋巴细胞增多均符合IM表现，造成临床医师诊断为IM。(2)相较于IM患者的皮疹，三氯乙烯中毒的皮肤损害更加突出，但因该病例在外院诊治过程中曾使用阿莫西林，使临床医师误以为是阿莫西林导致皮疹增多、病情加重[6]，更加确信了IM诊断。(3)病史询问不够细致，感染科医师非常重视流行病学史，但往往忽略了对疾病诊断可能非常重要的职业因素。(4)临床医师对三氯乙烯了解不足，缺乏相关诊断经验，满足于IM诊断，思维局限，忽视鉴别诊断的重要性。因此，临床医师应加强对该类疾病的认识，接诊类似病例时应拓宽鉴别诊断思维，详细询问包括职业史在内的相关病史，诊治过程中动态观察病情变化，才能在临床工作中减少误诊，及时作出准确诊断和治疗。