无创正压通气在肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除术后患者中的应用

彭海军，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏兰，秦学博，冯军鹏，王斌，徐伟乐

论著·临床

无创正压通气在肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除术后患者中的应用

彭海军，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏兰，秦学博，冯军鹏，王斌，徐伟乐

目的观察无创正压通气(NPPV)在肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术患者中的临床疗效。方法符合入选条件的胸外科电视胸腔镜微创手术后患者60例，随机分为对照组(28例)和NPPV组(32例)。2组术后均给予常规抗感染、雾化吸入、止痛、营养支持等治疗。NPPV组在常规治疗基础上，给予NPPV治疗。对照组采用文丘里面罩或鼻导管吸氧，氧浓度30%～50%。记录2组患者手术前后血气分析、胸腔管拔除时间、胸腔引流量、住院时间及肺部并发症发生率。结果与对照组比较，NPPV组术后氧分压[(74.20±9.41)mm Hg vs. (60.30±8.22)mm Hg]、二氧化碳分压[(40.38±7.66)mm Hg vs. (48.34±8.46)mm Hg]、pH值(7.385±0.059 vs. 7.315±0.039)、拔管时间[(3.2±1.4)d vs. (5.3±1.2)d]、总引流液量[(638.6±32.2)ml vs. (850.8±68.4)ml]、住院时间[(10.3±2.4)d vs. (15.8±2.6)d]等均明显改善(P<0.05)，肺部并发症发生率NPPV组为21.9%(7/32)，低于对照组的57.2%(16/28)(P<0.05)。结论对于肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术患者预防性应用NPPV治疗，可以提高疗效，减少肺部并发症的发生。

肺功能减低；电视胸腔镜手术；无创正压通气；肺部并发症

近年来电视胸腔镜技术在胸外科手术应用日趋广泛，相对传统手术方式电视胸腔镜手术(VATS)方式具有创伤小、对心肺功能影响小、术后疼痛少、恢复快等优点，再加上术后监测护理治疗等水平的提高，手术适应证的范围逐渐增加，很多肺功能差的患者开始接受肺切除手术，但此类患者术后发生肺部并发症(PPC)几率很高。应用无创正压通气(NPPV)治疗PPC有较好的效果，国内外均有报道[1，2]， NPPV能降低胸外科术后呼吸衰竭患者的气管插管率和病死率，但对于术后预防应用NPPV能否降低肺并发症的研究尚未见报道。我们将NPPV应用于肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术的患者，观察患者血气分析、肺部并发症发生率、术后肺复张情况及胸腔引流量等指标，探索肺功能中重度减低患者电视胸腔镜肺切除术后预防应用NPPV的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年10月—2013年5月河北省胸科医院微创外科因肺部疾病行肺叶切除术治疗患者60例。入选标准[1，2]：术前肺功能第一秒用力呼出量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，最大通气量(MVV%)<60%；动脉血氧分压(PaO2)<80 mm Hg；患者需满足以下条件：(1)同意行NPPV，清醒合作；(2)有自主咳嗽、咯痰等能力；(3)血流动力学稳定；(4)无其他NPPV应用禁忌证。将符合入选条件的患者随机分成NPPV组和对照组。NPPV组(32例)：男17例，女15例；年龄26～76岁，中位数52岁；中度通气功能障碍24例(MVV%为50%～60%或FEV1%为40%～60%或FEV1为1.0～1.8 L),重度通气功能障碍8例(MVV%<50%或FEV1%<40%或FEV1<1.0 L)；原发病：肺癌13例，支气管扩张6例，肺囊肿5例，肺结核空洞8例；手术类型：行左肺上叶切除5例，左肺下叶4例，右肺下叶6例，右肺中叶5例，右肺上叶12例。对照组(28例)：男16例，女12例，年龄25～71岁，中位数51岁；中度通气功能障碍20例,重度通气功能障碍8例；原发病：肺癌11例，支气管扩张6例，肺结核空洞4例，肺脓肿7例；手术类型：行左肺上叶切除5例，左肺下叶6例，右肺下叶5例，右肺中叶3例，右肺上叶9例。2组患者的性别、年龄及术前FEV1、FVC%、MVV%、PaO2及手术类型、部位等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者手术均选用双腔气管插管，全身复合静吸麻醉,术中采用单肺通气，均在全胸腔镜下完成，胸腔镜采用美国史塞克1188HD型，观察孔取腋中线第8肋间，主操作孔取腋前线第4或5肋间长约3～5 cm，辅助操作孔取腋后线第7或8肋间长2 cm，术中血管、气管的离断均采用美国泰科直线切割缝合器，手术时间1.5～3.5 h,中位数2.5 h。2组患者均给予胸外科术后常规抗感染、雾化吸入、止痛、营养支持等治疗。

对照组患者拔除气管插管后不使用无创呼吸机，采用文丘里面罩或鼻导管吸氧，氧浓度30%～50%。NPPV组患者术前5 d即开始选用美国伟康公司生产的BiPAP Synchrony无创正压呼吸机，使用鼻面罩开始适应通气练习，使患者能做到较好的人机配合。手术结束、患者完全清醒后，各项生命体征平稳，拔除气管插管，护送回监护病房，立即开始使用呼吸机无创正压通气，依患者面型选择合适的鼻面罩，用头带固定。连接BiPAP呼吸机，应用S/T模式(压力支持+呼气末正压)治疗，呼吸机参数：呼吸频率12～20次/min，吸气压力(IPAP) 7～16 cm H2O，呼气压力(EPAP) 4～6 cm H2O，潮气量(VT) 300～600 ml，分钟通气量(MV) 6～11 L，根据患者耐受情况及血气监测指标调整呼吸机参数及使用时长，氧合目标：在氧浓度<50%情况下，使PaO2>70 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg。治疗持续2～4 d，累计通气时间30～50 h，待患者一般情况改善，咳嗽、咯痰明显有力，自主呼吸平稳，查血气分析指标达到或超过术前水平时停用呼吸机。

1.3 观察指标 术前、术后第1天动脉血气分析；术后第3天X线胸片检查余肺复张情况，同时记录胸腔引流管拔除期间总的胸腔引流量，胸腔引流管拔除指征为余肺基本涨满胸腔，24 h胸腔引流量少于100 ml。观察记录术后10 d肺部并发症发生率：肺部感染、肺不张、支气管痉挛、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。

2 结 果

2.1 血气分析 术前血气分析各指标2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，NPPV组PaO2、pH升高，PaCO2降低(P<0.01)，而对照组PaO2、pH降低，PaCO2升高(P<0.05)。术后2组相比，NPPV组患者PaO2及pH值高于对照组，而PaCO2低于对照组(P<0.05)。见表1 。

2.2 临床指标 NPPV组胸腔总引流量少于对照组，拔管时间、总住院时间较对照组均明显缩短(P均<0.05)。见表2 。

2.3 肺部并发症 NPPV组患者PPC发生率为21.9%，低于对照组的57.2%(P<0.05)。见表3。

注：与术前比较，aP<0.05,bP<0.01；与对照组术后1 d比较，cP<0.05

注：与对照组比较，aP<0.05

注：对照组比较,aP<0.05

3 讨 论

肺切除患者因为术中对呼吸肌的损伤、全麻药物对呼吸的抑制、术后胸部切口疼痛、肺组织的减少等因素导致术后肺泡通气量明显下降，从而导致肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症发生，使患者住院时间延长，住院费用增加，是胸外科肺切除术的常见风险及病死的重要因素[3]。在术前肺功能已有降低(MVV<50%)的患者中PPC发生率明显增高[3]，如何降低PPC发生率成为患者顺利度过围手术期的关键。

NPPV通过气道内正压力、气道辅助通气和增加肺容量的作用改善肺通气功能，术前肺功能异常患者应用NPPV后术后肺通气功能改善更加明显，用于治疗术后肺不张和急性呼吸衰竭，有较好的疗效，能降低气管插管率，减少住院时间及病死率[4～7]。

我们将NPPV应用于肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术后的患者，结果显示应用NPPV治疗的患者术后第1天PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，究其原因是吸气时气道内的正压增加术后患者的潮气量，患者分钟通气量增加，呼气末正压(PEEP)防止远端小气道的陷闭，有利于二氧化碳及分泌物的排出，改善气体分布和通气/血流比值，有利于气血交换[8]，从而改善缺氧和二氧化碳潴留，使得NPPV组术后血气分析各指标优于对照组。此外，通过比较2组临床指标，我们发现术后NPPV组患者拔除引流管时间、总引流量均少于对照组。考虑原因为NPPV增加术后患者的潮气量，促进肺的二次膨胀[9]，使术后NPPV组的余肺膨胀程度好于对照组，胸腔内的残腔小，术后胸腔内渗液少，从而使得拔除胸腔引流管时间缩短，从而住院时间明显缩短。我们在比较2组术后PPC发生率后发现，NPPV组患者为21.9%，明显低于对照组的57.2%。分析原因是应用NPPV组术后胸腔总引流量少，患者体内的红细胞、白蛋白等流失少，减少对患者机体的消耗。胸腔引流管留置时间短，拔管后患者疼痛程度大大减轻，有利于术后呼吸锻炼及自主咳嗽排痰，有利于肺内痰液的引流排出，使肺部感染更加容易控制，动脉血氧含量增加，食欲增加，营养状况改善，术后胃肠等器官功能恢复、切口愈合加快，从而减少PPC发生[10～12]。

应用NPPV过程中可能引起局部压迫等轻度不良反应，部分患者可致胃胀气，治疗中应仔细反复观察，及时处理相关问题，有痰及时排除，痰多者宜使用鼻罩，面罩大小不合适漏气者要更换，调整氧流量使血氧饱和度在95%以上，固定好氧气管与呼吸机的连接，防止脱落。我们在电视胸腔镜肺切除手术过程中发现较多患者胸腔内经常形成广泛的紧密粘连，手术分离粘连后余肺难免有小的漏气，对于此类患者吸气压力不要设置太大，一般吸气峰压不超过15 cm H2O，不会增加支气管胸膜瘘等并发症发生率。此类患者术后必须保证胸引流管通畅，应用NPPV加快了余肺膨胀，肺受损处脏层胸膜和壁层胸膜接触早，形成新的粘连，封堵漏气点，漏气时间较常规治疗患者缩短。

综上，对肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术的患者预防应用NPPV治疗，能促进肺功能的尽早恢复，促进肺复张[9]，减少肺并发症的发生，缩短平均住院时间；对于术后发生急性呼吸衰竭患者，NPPV能减少患者插管的需要，降低诸如肺炎、肺不张等严重PPC的发生，降低病死率，提高手术安全性[13]；同时没有增加胃食道反流、胸膜漏气等不良反应，耐受性较好。综合以上各种因素，对肺功能中重度减低行电视胸腔镜肺切除手术的患者预防应用NPPV治疗确能减低术后PPC发生率，提高手术安全性[14]。

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Pulmonaryfunctioninpatientswithseverereductionofvideoassistedthoracoscopiclungresectionoperationaftertheapplicationofnoninvasivepositivepressureventilation

PENGHaijun,DUANXiaoliang,WANGMin,LIJianhang,ZHOUYu,WEILan,QINXuebo,FENGJunpeng,WANGBin,XUWeile.

DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

DUANXiaoliang,E-mail:duanliang2007@sohu.com

ObjectiveTo observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) on pulmonary function in severe video-assisted thoracoscopic lung resection patients.Methods60 patients who underwent minimally invasive video-assisted thoracoscopic operation in department of thoracic surgery were included; they were randomly divided into control group (28 cases) and NPPV group (32 cases). The 2 groups were given conventional anti infection, inhalation, analgesic, nutritional support treatment. Based on conventional therapy, the NPPV group

NPPV treatment. The control group received venturi mask or nasal catheter oxygen treatment with oxygen concentration 30%～50%. Before and after operation, chest tube removal time, gas drainage, hospitalization time and incidence of pulmonary complications were recorded and analyzed in the 2 groups.ResultsCompared with control group, after surgery, NPPV group's partial pressure of oxygen [(74.20±9.41) mm Hg vs. (60.30±8.22) mm Hg],carbon dioxide [(40.38±7.66) mm Hg vs. (48.34±8.46) mm Hg],pH value (7.385 ± 0.059 vs. 7.315±0.039), extubation time [(3.2±1.4) d vs. (5.3±1.2) d], the total drainage volume [(638.6±32.2) ml vs. (850.8±68.4) ml], admission time (10.3±2.4) d vs. (15.8±2.6) d)was improved significantly (P<0.05), lung complications rate was 21.9% in NPPV group (7/32), lower than that of the control group 57.2% (16/28) (P<0.05).ConclusionProphylactic NPPV treatment for patients with pulmonary function severely reduced before video-assisted thoracoscopic lung resection operation can improve the curative effect, reduce the incidence of pulmonary complications.

Pulmonary function reduction; Video-assisted thoracoscopic operation; Noninvasive positive pressure ventilation; Pulmonary complications

河北省青年科技课题(No.20120244)

050041 石家庄，河北省胸科医院微创外科

段小亮，E-mail:duanliang2007@sohu.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.009

2014-06-05)