临床药师参与抗菌药物使用管理的经验和体会

王华光，刘丽宏

(首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 100020)

2007年和2010年我国全国范围内进行了两次大规模的细菌耐药性监测，其结果显示细菌耐药性蔓延已成为严峻的问题，亟待解决。细菌耐药将直接影响感染性疾病的治疗。如果通过加大药物剂量或者联合用药广覆盖，将会产生更多的药物不良反应(ADRs)、诱发耐药性，重者甚至导致药源性死亡事件和面临无药可用的境地。2011年世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。因此，我国自2011年开始在全国开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，旨在促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。之前在促进抗菌药物的规范使用方面，各医疗机构都有不同的管理方法。作者认为，这项历时3年的专项整治活动，是最具系统性的一次调控管理，它必将推动抗菌药物的合理使用。

首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三级甲等综合医院，自开展抗菌药物专项整治活动以来，积极响应国家号召，迅速做出了工作部署和安排，现将本院临床药师在参与管理中的经验和体会分享一二。

1 抗菌药物使用管理的经验

1.1 医院管理层面的决心 要更好地开展一项工作，医院管理者对工作重要性的充分认识是至关重要的。由于院领导的高度重视，在抗菌药物专项整治的初期，迅速召集相关人员开会，讨论开展工作的方法和具体措施，统一观点，明确目标。

1.2 设置医院组织机构与完善各项制度 医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。抗菌药物管理工作组又由领导小组和专家组两部分组成。其中，领导小组的职责主要是部署工作、部门协调、监督执行等；专家组的职责主要是对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导医务人员及病人合理使用抗菌药物，落实医院抗菌药物临床应用管理工作等。自2011年起，抗菌药物管理工作组制定了本院《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，该方案相当于各部门工作的共同纲领，明确阐述整治的目的、目标及具体分工等。同时，更新、制定了抗菌药物的临床使用制度、分级管理制度、遴选与采购制度及奖惩制度等，并且将抗菌药物使用的考核纳入医院绩效管理制度中。

1.3 多方合作，保障整治工作的顺利进行 抗菌药物专项整治工作是一项系统性工程，需要多部门的通力合作。如信息中心、统计室根据临床需要，应设置查询平台与调取数据的模块；药事部临床药师负责调取数据、统计分析、抗菌药物使用点评、与临床沟通协作等；医务部督导全院临床科室开展工作；医院感染与疾病防控中心定期发布细菌耐药性监测信息，为临床用药提供参考等。

1.4 医院抗菌药物专项整治的具体措施与成效 首先，医院对各临床科室专项整治前的数据进行了调研，根据临床特点，为各科室制定了抗菌药物的绩效考核指标，并与临床科主任签订指标管理责任书。按照卫生部的要求，临床药师负责每月对临床抗菌药物的使用情况进行监测与统计，将结果以《抗菌药物临床应用监测通报》形式向全院公示。涉及到奖惩的科室及个人，必要时以公告的形式通报。

经过系统有序地落实各项工作，本院抗菌药物管理取得了一定成效。2011年平均住院病人抗菌药物使用率、门诊病人抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度分别为59.31%、19.36%和90.06 DDDs，而2012年上述各项指标分别为43.62%、14.69%和43.14 DDDs，降幅分别为26.45%、24.12%和52.10%。处方点评也显示整改前常见的使用抗菌药物指征不明确及无必要联合使用抗厌氧菌药物的情况现已明显减少；时间依赖性抗菌药物给药频次不适宜和用药剂量过大，如注射用头孢美唑钠2.0 g、qd、ivgtt，注射用头孢西丁钠4.0 g、bid、ivgtt，注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠4.5 g、bid、ivgtt，注射用克林霉素磷酸酯1.2 g，bid、ivgtt，类似情况经整改已不再出现，不但保证了疗效和安全性，也降低了抗菌药物的使用强度。

1.5 降低抗菌药物使用强度的措施 抗菌药物使用强度是较难管控的环节，临床药师在实际工作中，不断总结经验，与临床医师座谈、讲解，在降低使用强度方面取得了明显成效。具体措施为：(1)根据临床需要，降低抗菌药物的使用剂量。剂量应按照感染的程度(轻、中、重度)使用。如轻度感染，无需用中、重度感染的剂量。(2)降低手术预防用药的剂量。预防用药不应使用中、重度感染的剂量。而目前各类切口手术预防用药剂量偏大的现象普遍存在。(3)缩短病人住院期间使用抗菌药物的疗程。可以停药时，应及时停药。(4)严格掌握抗菌药物联合用药的指征。应尽量避免联合使用抗菌药物。即使有联合用药的指征，也应以两种药物联用为主，不宜超过3种。(5)规范抗菌药物的使用方法。一般应根据说明书的推荐量使用。

2 临床药师在抗菌药物管理工作中的体会

2.1 明确工作目的和自身定位 抗菌药物的专项整治活动给临床药师提供了一个很好的发展契机与平台。但首先应明确，管理的目的是促进临床合理使用抗菌药物，即保障病人用药安全、有效、经济，提升药物治疗水平。在工作过程中，应成为治疗团队中的一员，而不是以“国际警察”的身份出现，在管理中求和谐，愉悦地开展工作。

2.2 提高药师对抗感染治疗的认识 为了更好地开展抗菌药物的管理工作，临床药师必须具备一定的抗感染治疗知识。除了掌握抗菌药物的政策性文件及指南外，还应具备抗感染治疗的临床知识，并逐步积累经验。对待抗菌药物使用的实际问题，应结合临床症状、体征、辅助检查等内容综合分析病例。临床药师应学会临床-药学双向思维，多下临床实践，多学习临床感染性疾病诊疗指南及研究结果，结合病人的病理生理特点等因素分析问题，更好地胜任临床药学工作。临床药师身为抗菌药物合理使用的推动者，也应多向临床医师、感染学专家虚心请教，才能不断提高自己的专业水平，将获得的合理用药理念广泛传播。

2.3 药师与医师构建良好的沟通协作关系，促进两者共同发展 临床药师在参与抗菌药物合理使用的管理工作中，应将监测的结果及时反馈给临床科室，保持信息畅通。通过医院的例会、早交班会、写反馈信、座谈沟通等多种方式，保证临床用药问题得到及时的沟通与解决。例如，反馈信中会列举出某临床科室存在的问题、责任医师及取得改进的方面。同时，深入临床科室进行培训，也不失为一种良好的沟通渠道。例如，本院临床药师就泌尿外科常见感染性疾病泌尿系感染的治疗、Ⅰ类切口手术存在的问题、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephron-lithotripsy，PCNL)的围手术期预防用药；以及感染科门诊处方中常见的问题进行了以问题为主导的沟通讲座，每次沟通后都能取得明显改观。

又如，临床药师解读了国家食品药品监督管理局最新出台的“左氧氟沙星口服和注射剂说明书”推荐的适应证中并无用于根除幽门螺杆菌(Hp)治疗的应用，故建议本院消化科在三联抗Hp治疗中，不宜使用氟喹诺酮类药物。消化科第一时间向临床药师提供了“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”[1]。通过学习，作者认识到，在推荐的根除Hp四联疗法中，有一种组合是铋剂+质子泵抑制剂(PPI)+阿莫西林+左氧氟沙星，可作为补救治疗。另外，国际上近年来推荐的左氧氟沙星三联疗法在我国多中心、随机、对照研究中并未显示其优越性[2]，这可能与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关，但该项研究结果认为含左氧氟沙星、阿莫西林和PPI的三联疗法与标准三联疗法相比，亦可获得较好的根除率，且病人依从性好、ADRs发生率低、价格相对便宜，所以前者可以推荐为Hp感染的一线治疗方案。根据上述共识报告和临床研究结果，临床药师建议，是否选择含左氧氟沙星的三联疗法应根据病人的具体情况(如治疗反应性、用药依从性、经济情况等)给予个体化治疗，同时应根据当地Hp对抗菌药物的耐药情况而定。

再如，临床药师在一次感染科抗菌药物医嘱点评过程中发现注射用阿奇霉素与克林霉素联合抗感染治疗，药师的点评意见为：此两种药物的作用靶位相似，具有拮抗作用，且其抗菌谱亦相似，不宜联用。而科室医师迅速反馈给药师相关信息及文献。该病人诊断为罕见的人类巴贝虫病，是由红细胞内巴贝虫感染所致。《新英格兰医学杂志》刊登的一篇文章介绍了此病的治疗方案，联合抗感染方案包括阿奇霉素+阿托伐醌和克林霉素+奎宁，即分别由一种抗生素和一种抗原虫药组成，但并未推荐阿奇霉素+克林霉素两种抗生素联合治疗的方案，故二者联用不适宜[3]。

在不断的沟通交流中，医师和药师共同进步，和谐发展，更好地促进了抗菌药物合理使用的进程。

3 小 结

以上是本院临床药师在抗菌药物使用管理中的一点经验和体会，希望对广大医务工作者能够有所启发和帮助。作者认为，未来推动抗菌药物合理使用的工作将继续深入，捍卫人类的生命与健康、延缓细菌耐药性的产生，是每一位医务工作者的神圣职责。

【参考文献】

[1] 刘文忠，谢 勇，成 虹，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012,51(10)：832-837.

Liu WenZhong,Xie Yong,Cheng Hong,etal. The fourth national consensus report for treatment ofHelicobacterpyloriinfection[J].Chin J Intern Med,2012,51(10):832-837.In Chinese.

[2] 成 虹，胡伏莲，张国新，等.含左氧氟沙星三联疗法一线治疗幽门螺杆菌感染：多中心随机对照临床研究[J].中华医学杂志，2010,90(2):79-82.

Cheng Hong,Hu FuLian,Zhang GuoXin,etal. Levofloxacin-based triple therapy for first-lineHelicobacterpylorieradication treatment：a multicentral，randomized，controlled clinical study[J].Natl Med J China,2010, 90(2):79-82. In Chinese with English abstract.

[3] Vannier E,Krause P J.Human babesiosis[J].N Engl J Med,2012,366(25):2397-2407.