胸外科进修医师教学的实践体会

郭俊唐，梁朝阳，刘 阳，初向阳

（解放军总医院 胸外科，北京 100853）

进修教育是继续教育的重要组成部分，是医学生学习医学新知识和掌握医疗新技术的重要途径。胸外科是专业性较强的三级学科，要求医生必须具有一定的理论知识和手术操作技术。解放军总医院胸外科在我国及军内胸外科临床方面处于领先地位，每年有来自全国各地不同层次的进修医生前来学习。该科临床工作繁忙而紧张，大量基础性工作主要由进修医生完成。如何让进修医生在学习阶段既能学到临床技能又能做好基础临床工作？该科在教学方面积累了一些经验，归纳总结如下。

1 对进修生进行系统化的入职培训

随着临床新技术的不断开展，我国医院之间人员交流学习较前明显增多。不但基层医院到大医院进修学习，大医院的优势学科之间也互派医生进行学习交流。到作者所在科学习的进修医生年龄不同、专业素养不同、医学基础训练的水平不同，许多医生在其医院所进行的医疗工作并非胸外科，缺乏胸外科医生工作的经验和基本技能。有的医院还未使用电子病历，甚至还有医生不会应用电脑。能力、水平参差不齐。针对这些问题，除了医院在进行入职培训的基础上，作者所在科室的教师对新下科进修的医生安排了系统化的入职培训。培训的主要内容包括：①科室的工作流程及规章制度。让新的进修医生尽快熟悉工作环境，熟悉工作流程，快速进入角色。以制度管人，加强对进修生责任心和服务观念进行教育。②医疗文书的培训。各家医院医疗文书要求不同。电子病历出现后拷贝现象严重，病历内容空洞，形式病历、八股文病历屡见不鲜。病历作为医院的宝贵资料和重要的法律依据，地位不言而喻。培养进修医生规范、及时书写医疗文书，为以后的临床工作打下一个坚实的基础。③急诊处置技能的培训。进修医生要参加病房一线值班，是病房的第一道堡垒，要有随时处理术后并发症和特殊情况的能力。详细介绍普胸外科临床工作的特点，帮助他们了解胸外科工作的特殊性、复杂性和危险性，针对胸外科常见术后情况及相应的处理措施进行培训，使其在较短的时间内适应繁重的胸外科工作。

2 对进修生个体化的三基训练

进入作者所在科学习的进修医生大都是毕业4－6年的高年资住院医师或年轻的主治医师，是当地医院临床生力军。他们具有一些共同特点：教育背景、工作经验参差不齐，临床实际工作能力差别较大，“三基”较薄弱，操作欠规范，微创观念不强，重视学习临床技术，不重视病历等医疗文书的完成，外语和科研能力较弱［1］。作者及团队针对每个进修生的特点制定个体化的培训方案，加强对其进行三基训练。科室组织进修生听专家教授和高年资医生定期举办的专题讲座，专家详细介绍了普胸外科临床工作所需要的基本专业理论知识。督促进修医生在工作之余阅读经典而有权威性的胸外科专著。利用查房和术前讨论等机会，向进修医生提出问题，促使他们思考并带着问题重点阅读胸外科专著的相关章节，在医疗工作中真正做到理论联系实际。每周的科主任大查房，安排一个重点病例回顾，充分展开讨论，提高对病例的认识水平。

3 重视培养进修生的临床思维能力和临床技能

临床思维对于临床医生来说好比是战术学或者兵法。对于疾病的诊断、手术适应症的把握、手术计划及术后处置均有宏观的指导作用。培养进修医生“慎于术前，精于术中，细于术后”的理念。临床技能好比是武功，掌握良好的基本技能是成为胸外科医生必不可少的前提条件。为了培养合格的普胸外科医生，作者始终强调临床思维和基本技能训练的重要性，把对进修医生的胸外科临床思维和基本技能训练作为教学的核心工作加以实施。

对合格的胸外科医生而言，需要对疾病具有准确判断和敏锐识别的能力，才能为患者制定准确、规范的诊断方案；需要熟练阅读胸片、胸部CT、上消化道造影片和上腹部CT，需要熟练掌握纤维支气管镜检查才能诊断常见的胸部外科疾病；需要构建影像学、解剖学和术中情况的关系，才能很好的把握手术适应证，需要掌握熟练、精巧的手术技术，才能为患者施行安全有效的手术治疗；需要熟悉术后常见并发症的诊断及处置，才能及时发现并正确处理各种术后并发症［2］。但上述基本技能通常绝非进修医生在1年的学习期内所能全部掌握。因此，针对进修医生的实际能力及其日常工作具体需要，重点培养其对胸外科常见病的诊断和治疗，影像学读片能力及手术技能。进修医生也学习不局限于本组病例，对全科特殊病例甚至相关科室的病例都能学习到。每日早交班汇报前日手术病例，每周大查房一起读片讨论，对特殊病例进行回顾分析。培养进修医生结合解剖、病理、病理生理来理解影像学表现，再结合术中情况更好的学习掌握影像学知识［3］。手术中带教教师要详细介绍局部解剖，讲解手术的具体步骤，在不影响手术安全的前提下，指导进修医生逐步参与手术的具体操作，做到“放手不放眼”，及时纠正操作错误，纠正不规范操作习惯，减少不必要的操作，最大限度的保证训练质量和手术安全。逐渐培养学会作为助手熟练配合上级医生进行各种难度的手术。经过在作者所在科为期1年的学习，多数进修生对胸外科基本技能均获得了明显提高。

4 灌输微创手术的理念

随着现代科技的进步，手术器械和设备得到不断创新和发展。由腔镜技术与外科操作结合的微创外科理念已经逐步渗透到外科学的各个方面。以电视胸腔镜、机器人外科为代表的微创外科手术在胸外科领域发展迅速，逐渐成为现代胸外科进修医生的必修课［4］。广义的微创概念是指将微创理念贯穿到手术的每一个步骤，带教教师从手术入路的选择、切开、解剖分离等各个步骤讲解演示。术后注意止痛治疗，将疼痛看做第五个生命体征，让患者在无痛状态下平稳恢复。狭义的微创概念是指目前的胸腔镜手术及机器人外科手术。随着早期肺癌比例的提高及胸腔镜的普遍开展，多数进修医生对这一技术充满热情。胸腔镜手术缺乏三维视野，缺乏触觉反馈，需要一个较长的学习曲线。作者及团队组织进修医生进行模拟胸腔镜的训练，在资金允许情况下进行动物手术训练。让他们感受胸腔镜操作与普通开胸手术的区别。胸腔镜有放大作用，在局部解剖方面的示教有一定的优势，即使在台下参观也可很好的学习。从培养扶镜手开始逐步培训其胸腔镜技术。使其在学习结束时能达到独立完成肺大泡切除、楔形切除术，协助完成肺叶切除等手术的能力。

5 人性化的管理

进修医生进入科室后以科室管理为主，外科工作的特殊性使主要的管理任务落在带教教师身上。带教教师不仅要带临床，带技术，还要带作风、带医德。潜移默化间培养进修生敬业爱岗、大胆细心、开拓创新等优良作风。进修医生大多背井离乡，孩子都还小，他们舍弃家庭，舍弃熟悉的工作环境，牺牲了很多前来学习。带教教师要从生活上多关心他们，了解他们的实际困难，力所能及地帮助他们，使他们能够感受到集体的温暖，更加安心地学习和工作。以制度管理行为，以关怀温暖人心。带教教师既要做良师也要做益友，要把医院和科室的优秀作风传播的更广更远。

6 对未来胸外科进修医生培训的建议

目前，我国人口众多，空气、土壤污染严重，肺癌、食管癌、贲门癌等胸外科疾病处于发病率逐年上升的阶段。每年新增大量的胸部肿瘤患者，由于医疗条件和技术的限制不能得到及时规范的诊治。广大的区县及地市级医院的胸外科医生任重道远。在未来培训胸外科进修医生的过程中，笔者有几点思考：①建立进修生导师的遴选、培训、考核体系，增强进修生导师的带教意识。②增加到心血管外科学习的机会，以利于以后掌握处理复杂性中心型肺癌及侵袭性纵隔肿瘤的技术；③有条件的胸外科中心，可分设肺、食管和微创等专业组，轮训进修医生，为他们提供短期内接触较多患者、集中学习相关疾病的诊断和手术技术机会；④增设腔镜动物试验，让进修医生在动物身上适应腔镜操作特点，学习食管和肺的解剖，训练微创手术的关键技术，不仅利于他们的手术技术迅速提高，也利于患者的安全。

［1］薛 磊，潘铁文，徐志飞，等.胸心外科进修医师临床带教的体会［J］.海军医学杂志，2009，30（1）：45－46.

［2］马群风，杨 晔.胸外科进修医生的教学与实践经验［J］.第四军医大学学报，2005，26（S）：137－138.

［3］乌立晖，彭 昊，沈宏亮，等.胸外科硕士研究生临床能力培养的教学体会［J］.西北医学教育，2011，19（2）：267－268.

［4］黄志强.微创外科与21世纪外科的发展［J］.中国医疗器械信息，2005，11（3）：1－3.