脑卒中后抑郁的相关因素研究＊

王 娟，李志伟，余 雨

（1．重庆医科大学附属永川医院神内科 402160；2．重庆医科大学第五临床学院 402160）

国内外研究发现［1-2］，随着人均寿命的逐年提高，脑卒中及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）发病率逐年增高，PSD不仅增加医疗负担，而且严重阻碍患者康复、增加病死率。目前，国内外对于PSD的研究主要集中在神经解剖、生物机制等内在因素方面，而对社会、情感等外在因素的研究较少，同时针对内外因素的研究更少。因此，为探讨PSD的相关危险因素，本研究对2011年3月至2012年3月初发的68例脑卒中患者进行临床观察，现总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共68例，其中，男37例，女31例；年龄52～78岁，平均68．3岁；小于65岁30例，大于65岁38例；左侧脑卒中31例，右侧脑卒中37例；合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病56例，无基础疾病12例；家庭经济状况良好30例，差38例；家庭功能良好19例，障碍49例；神经功能缺损轻中型54例，重型14例；人格外向型19例，内向型49例；日常生活能力无明显障碍者57例，明显障碍者11例。

1．2 患者选择标准 纳入标准：（1）所有病例均符合1996年全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，包括脑出血和脑梗死；（2）采用17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HA MD17）评分，依据美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）诊断标准诊断抑郁；（3）年龄≥50岁，病程＜1周；（4）颅脑CT或MRI检查证实单侧病灶的首次发病患者；（5）意识清楚、无明显失语，能完成各项评分者；（6）患者同意参与研究；（7）既往无抑郁及精神异常病史的患者。

排除标准：（1）脑卒中病情危重或伴有意识障碍者；（2）伴明显失语或认知障碍，无法完成评分者；（3）既往有精神病史、精神病家族史或发病前有抑郁者；（4）有乙醇或药物依赖者；（5）不愿参与研究者、失访者。

1．3 相关评定标准 （1）PSD：采用HA MD17评定；2名评定员独立评分取算数平均值，非抑郁：＜17分；抑郁：≥17分。（2）家庭关怀度：采用家庭关怀度量表（family APGAR index，APGAR）评价，家庭功能良好：7～10分；障碍：＜7分。（3）神经功能缺损：采用临床神经功能缺损程度评分（scores of neurological deficit，NDS）评价，轻中型：＜30分；重型：31～45分。（4）人格：采用艾森格个性问卷（eysenck personality questionnaire，EPQ）评价，分外向型、内向型。（5）日常生活能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评定，无明显障碍：＜22分；明显障碍：≥22分。（6）经济状况评定：良好：治疗费用对其家庭经济影响较小；差：治疗费用对其家庭经济影响较大。

1．4 统计学处理 采用Stata12．0进行数据分析，单因素分析中计数资料比较采用χ2检验。以各单因素为自变量、PSD为因变量进行Logistic回归分析，各单因素采用Excel录入数据，所有数据表达赋值0和1，无等级程度之分；组间行Logistic多元回归分析。双侧检验，以P＜0．05为差异有统计学意义，检验水准为α＝0．05。

2 结 果

2．1 PSD相关单因素分析 68例患者均随访6个月，单因素分析显示PSD与卒中部位、性别、个性、经济情况、日常生活能力、神经功能缺损程度、家庭关怀度等因素关系密切（表1）。

表1 PSD与各因素的关系

2．2 Logistic多元回归分析 以各单因素为自变量、PSD为因变量进行Logistic回归分析。结果显示脑卒中部位、性别、经济情况、家庭关怀度是PSD的高危因素（表2）。

表2 Logistic多元回归分析

3 讨 论

3．1 发病率 随着老龄化社会的到来，脑血管疾病已经跃居中国城乡居民死因第1位，PSD的发病率也逐年增高［1］；PSD也逐渐受到广大学者的重视，近年来相关研究逐渐增多［1-2］。国内外学者对PSD发病率的报道差异较大，20%～70%不等。目前认为导致国内外研究PSD发病率差异巨大的原因为：（1）目前PSD的诊断并没有客观、统一的量化标准，主要是研究者通过采集病史、主观观察后应用各种诊断量表测量而得出的，其可重复性相对较差。（2）不同的研究者采用不同的病例选择标准、不同的抑郁量表评价标准和不同的评定时机。王守安等［3］在同一组研究中，于卒中后2周和3、6、12个月采用HA MD17评价PSD，不同时间点统计PSD发生率为18．18%～38．09%，差异达2倍多。本研究选取大于50岁、病程小于1周，既往无抑郁及精神异常史的首发脑卒中患者为对象；采用HA MD17评定抑郁，观察卒中后6个月内PSD的总发生率为36．36%（25／68），与国内外文献报道一致。

3．2 相关危险因素 PSD的具体发病机制目前还不十分明确［1］，但大多学者［4-6］认为PSD是“神经生物学因素”和“社会心理学因素”共同作用的结果；除神经解剖因素外，还与家庭、社会、心理等多种社会心理学因素密切相关。本组研究也显示“脑卒中部位、性别、经济情况、家庭关怀度”与PSD的发生关系密切（表1、2）。

3．2．1 卒中部位 卒中部位与PSD的发生是否有关，目前颇有争议。一方面，大量研究表明［6-7］左半球病变患者PSD发生率远高于右半球病变患者，尤以左侧额叶和左侧基底节损伤患者的PSD发生率最高；认为可能与脑卒中后脑代谢左右不对称有关［7］。也有研究［8］认为脑卒中患者是否发生PSD与病灶接近额叶的距离密切相关，病灶越接近额叶的患者PSD发病率越高。但另一方面，也有研究认为PSD与病灶部位无明确关系［3，9］。张长青等［8］研究认为，造成各研究结果差异巨大的原因是“卒中后不同时期PSD的发生机制和主导危险因素不同”；卒中部位是卒中后6个月内PSD的独立危险因素，而卒中6个月后PSD与卒中部位无明显关系。本组研究随访统计卒中后6个月内PSD的整体发病情况，Logistic回归分析显示左侧病变患者较右侧病变患者PSD发生率高（表2），与相关文献研究结果一致。

3．2．2 性别与性格 对于性别、性格是否为PSD的危险因素，国内外研究也不统一。许多学者［1，10］认为脑卒中女性患者比男性患者更易患抑郁症，特别是性格内向女性发病率更高。认为与以下因素有关：（1）女性患者更易受心理、社会应激因素的影响，容易诱发抑郁；（2）女性患者受刺激后神经内分泌功能更容易失调，容易诱发抑郁；（3）女性性格比较趋于内向、有潜在的抑郁因素，在受到突然的刺激后常有更强烈的情感反应，易发生情感障碍，容易诱发抑郁。但也有部分研究者并不完全同意此观点［11］。本研究Logistic回归分析显示女性卒中患者相对于男性卒中患者PSD的发生率更高（表2），但并不支持性格是PSD的独立危险因素；考虑可能与“性格因素只在卒中早期对PSD有明显影响”有关［3］。在卒中恢复期PSD的主要危险因素演变为“社会心理学因素”，其相关程度明显强于性格因素［3］。本研究是观察卒中后6个月内PSD的整体发病情况，其统计结果不支持性格是PSD的独立危险因素与国内外相关研究结果也不矛盾。

3．2．3 其他因素 许多文献表明［1，12］在卒中早期神经功能缺损程度、日常生活能力与PSD发生有显著相关性，神经功能缺损程度越重、ADL越低PSD风险越大；但随着瘫痪等症状逐渐恢复，PSD主要危险因素由“神经功能缺损、日常生活能力”等躯体性因素逐渐向“家庭、社会支持程度”等社会心理学因素转变。到脑卒中恢复期，在PSD的发生中“社会心理学因素”已经占据主导地位［3］。本研究结果表明PSD的发生与“日常生活能力、神经功能缺损程度”无明确关系，而与“家庭关怀”关系密切也支持这一观点。随着脑卒中病程的延长，神经功能恢复程度并没有患者原来预期的理想，患者逐渐认识到神经功能恢复的希望越来越渺茫，其无法继续承担卒中前所承担的社会角色；随着社会功能丧失和家庭地位的下降，患者往往伴有情绪低落、焦虑等。脑卒中后患者工作能力丧失、经济收入减少，顾虑自己将成为家庭负担等；如果家庭经济状况差、社会家庭支持不够，患者承受的心理压力更大，心理应激更剧烈、心理适应能力也就更差；容易导致抑郁症［12］。大量研究［1，3］也表明，对脑卒中患者进行关心、照顾、支持，使患者感到家庭、社会的温暖能明显减少抑郁产生；也间接支持这一观点。本研究也显示“经济情况差、家庭关怀不良”患者PSD发病率更高。

综上所述，PSD患病率较高，影响因素复杂。本研究虽然提示女性、左侧半球卒中、经济状况差、家庭关怀度差等是PSD的高危因素，揭示了一些治疗的干预位点；但由于本研究随访时间短，缺乏多中心、大样本研究，其准确性还有待进一步研究证实。另外，本研究是对卒中后6个月内PSD的总体发病情况及相关危险因素进行研究，并未对“同一因素在卒中后不同阶段对PSD的影响是否有差异”进行研究；是否存在“不同阶段的干预位点也有明显不同”并不清楚，还有待进一步研究。

［1］龙洁，刘永珍，蔡焯基，等．脑卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研 究［J］．中华神经 杂志，2001，34（3）：145-148．

［2］Verdelho A，Henon H，Lebert F，et al．Depressive symptoms after stroke and relationship with dementia：a threeyear follow-up study［J］．Neurology，2004，62（6）：905-911．

［3］王守安，罗韵文，张贵斌，等．初发脑卒中后抑郁患病率及危险因素的随访研究［J］．中国神经精神疾病杂志，2009，35（12）：713-716．

［4］王小冬，谭钊安，吴祖舜，等．抗抑郁治疗对老年脑卒中后抑郁及康复的影响［J］．中华老年医学杂志，2003，22（5）：270-273．

［5］吕路线，宁景贵，卢红，等．卒中后抑郁状态患者的血浆、脊液单胺类神经递质测定［J］．中华精神科杂志，2000，33（3）：29-33．

［6］Bhogal SK，Teasell R，Foley N，et al．Lesion location andpost-stroke depression：systematic review of the methodological limitation in the literature［J］．Stroke，2004，35（3）：794-802．

［7］黄延焱，吴晓琰，朱珍，等．卒中后伴发抑郁障碍患者的脑磁共振波谱分析研究［J］．中华精神科杂志，2005，38（5）：105-108．

［8］张长青，方向华，刘宏军，等．首发脑梗死患者卒中后抑郁与卒中部位的关系［J］．中国神经精神疾病杂志，2009，35（3）：148-151．

［9］Singh A，Black SE，Hermann N，et a1．Functional andneuroanatomic correlation in post-stroke depression：thesunny brook stroke study［J］．Stroke，2000，31（3）：637-644．

［10］Eriksson M，Asplund K，Glader EL，et a1．Self-reporteddepression and use of antidepressants after stroke：a national survey［J］．Stroke，2004，35（4）：936-941．

［11］周颍，李宗友，陆景红．中青年脑卒中后抑郁相关因素分析［J］．蚌埠医学院学报，2007，25（3）：541-543．

［12］Kauhanen M，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al．Post strokedepression correlates with cognitive impairment and neurological deficits［J］．Stroke，1999，30（9）：1875-1880．