13例原发性甲状腺鳞状细胞癌临床分析

黄佳鹏，莫军扬，黄 平，庄亚强，朱其一

（广西壮族自治区柳州市人民医院乳腺甲状腺外科 545006）

原发性甲状腺鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland，SCCT）临床上罕见，占甲状腺恶性肿瘤的0.32%～3.60%［1-3］。SCCT属于甲状腺未分化癌的一个亚型，恶性程度高，常早期即侵犯邻近器官、组织，预后差，尚无有效治疗方法。因发病例数少，目前SCCT仍缺乏系统研究及相对规范的诊疗指南。本文回顾本院近20年间收治的SCCT病例共13例，通过分析其临床特点、治疗方法以找出现有较为有效的治疗方法，以供临床治疗参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集统计本院1983年1月至2013年2月收治的SCCT病例13例，所有病例均经过病理诊断确诊，剔除了邻近器官组织鳞癌直接侵犯甲状腺及甲状腺转移性鳞癌病例。其中男7例，女6例，男女比例1.17∶1.00。年龄35～73 岁，平均57.7 岁。生存期2～30 个月，中位生存时间12.4 个月。13例病例主要临床症状包括颈部肿物7例，声音嘶哑6例，呼吸困难3例，吞咽困难2例，呛咳1例，消瘦1例，顽固性咳嗽1例。病变主要位于单侧者7例，侵犯过中线者5例，两叶多发病变者1例，伴颈部淋巴结转移者6例。中位原发灶大小5.0 cm（2.5～10.0 cm）。影像学检查提示甲状腺实性肿物中伴有较为集中的细小钙化灶者10例。治疗后出现局部复发6例，肺转移4例，骨转移1例。

1.2 方法 13例患者中2例行根治术（肿瘤原发灶完整切除加颈部淋巴结清扫），7例行广泛切除术（肿瘤原发灶加临近组织切除），4例行姑息性切除术（包括肿瘤无法完整切除、存在明显肉眼肿瘤残留；切除少量肿瘤组织送病理检查；穿刺取样送病理检查）。4例患者术后接受根治性局部放疗（放射剂量：60～80 Gy），其中2例加行化疗（氟尿嘧啶加顺铂方案，3～5周期），1例术后行放射性碘131 内照射治疗。所有病例资料均由专科临床医师以电话、门诊随访等方式统计完成。对13例患者的性别、年龄、肿瘤大小、淋巴结转移、肉眼肿瘤残留、手术方式、放疗、化疗情况等参数进行记录并分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0 软件进行分析，生存时间自确诊日开始计算，采用寿命表法计算生存率，采用Kaplan-Meier 法对病例临床资料进行单因素分析，确定影响预后的因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本院近20年来仅收治SCCT病例13例。13例病例均完成随访，随访率为100%。13例患者6个月生存率69.2%（9／13），1年生存率53.8%（7／13），2年生存率15.4%（2／13），中位生存时间12.4 个月。手术切除方式、是否行放疗是影响SCCT患者生存期的因素，接受根治手术、广泛切除手术患者的生存期大于仅行姑息性手术患者（P＜0.05），行放疗患者的生存期大于未行放疗患者（P＜0.05），其余指标与预后无关（P＞0.05），见表1。

表1 临床因素统计分析结果

续表1 临床因素统计分析结果

图1 根治术、广泛切除术与姑息性切除术手术患者生存曲线的比较

图2 放疗与未放疗患者生存曲线的比较

3 讨 论

SCCT发病率低，临床上少见，约占甲状腺恶性肿瘤的0.32%～3.60%［1-3］。本院20年间收治13例病例，其中10例为近8年内的新发病例，提示该病发病率可能存在上升趋势。由于正常甲状腺组织无鳞状上皮成分，目前多数学者认为SCCT是由胚胎发育过程中甲状腺舌管等组织中残留的鳞状细胞恶变［4］、甲状腺滤泡上皮的鳞状化生［4-5］或直接从甲状腺腺癌转变而来［6］。过去对甲状腺肿瘤的分类多将SCCT归为未分化癌，目前的病理诊断学多认为SCCT属于中高度分化鳞癌，镜下最主要特征为肿瘤细胞以巢状、间桥样排列及角化珠形成，并可见不同程度的鳞状化生［6-7］，免疫组织化学检测时Tg 和CK／L 蛋白表达呈阴性，CK／H蛋白表达呈阳性也有助于其诊断［8］。SCCT多发于老年患者，且无性别差异，临床多表现为快速增大的质硬甲状腺肿块，伴有声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、体质量减轻等［6］，本组中症状为颈部质硬肿物7例，声音嘶哑6例，呼吸困难3例，吞咽困难2例，呛咳1例，其中4例患者在未发现颈部肿物时直接以声音嘶哑就诊，上述症状提示SCCT浸润性生长特点明显，进展快，在瘤体较小尚未被明确察觉时即可侵犯临近神经、气管、食道等组织器官，导致其功能障碍。本组病例分析提示SCCT预后与肿瘤大小、淋巴结转移、肉眼肿瘤残留等因素无关，并且于治疗后出现局部复发6例，肺转移4例，骨转移1例，也表明SCCT恶性程度高，浸润性生长特点明显，手术较难彻底切除，且容易发生血行转移，尤其以肺脏多见。

SCCT恶性程度高，病情进展迅速，预后极差。目前SCCT仍缺乏规范统一的治疗指南，但外科手术切除作为首选治疗方法已得到大多数学者的认同。Zimmer 等［9］认为放化疗对SCCT无效，只有手术完整切除才是惟一可能治愈本病的手段。但近年多数学者研究认为SCCT临床特点及治疗方案与甲状腺未分化癌相似，即患者在接受肿瘤根治性或广泛切除手术后辅以局部足量放疗，可有效延长患者生存期［10-12］，而Cook等［13］也在对SCCT的研究中发现长期生存的患者均为手术完整切除瘤灶并行术后放疗治疗的患者。本组通过对13例病例各临床指标统计分析后发现，接受肿瘤根治性或广泛切除手术及术后局部放疗的患者可获得更长的生存期，与以上研究结果一致。手术范围应包括患侧腺体、峡部、对侧部分腺体，甚至可根据肿瘤大小、侵及范围行对侧甲状腺次全切除或全切除，以及临近部分组织、神经、血管、肌肉切除，必要时行颈部淋巴结清扫术。放疗计量应达到60 Gy。尽管目前多数学者不推荐对SCCT患者进行化疗，2010年NCCN指南也未推荐具体化疗方案，但亦有学者认为手术及放疗的同时配合化疗可使患者获得更长生存时间［14］。本组病例中仅2例一般情况较好的患者在接受肿瘤广泛切除手术后采用氟尿嘧啶加顺铂方案化疗3～5 个周期，其中1例患者在3 个周期化疗结束后又接受了60 Gy 的术野局部放疗，经统计学分析显示是否接受化疗对SCCT患者预后无明显影响。这2例患者仍获得了超过整体平均水平的生存期，因例数少，且患者也接受了手术等其他治疗方式，目前难以确定化疗是否对SCCT预后存在影响，考虑本组病例 中4例出现肺转移（30.8%），1例出现骨转移（7.7%），提示SCCT血行远处转移比率高，手术及术后放疗均为病灶局部治疗，不能对已侵入血液循环的瘤细胞及远处微转移灶发挥治疗作用，因此作者建议对于一般情况较好的病例，在优先保证获得手术及放疗机会的前提下，也可尝试化疗，化疗方案还有待进一步深入研究、探讨，但不能替代手术及放疗治疗。此外，本研究还发现术后是否服用甲状腺素片对于SCCT患者的预后无影响，考虑其可能原因为：口服补充外源性甲状腺素是通过反馈性抑制腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）以达到抑制甲状腺癌细胞的作用，但SCCT为鳞状上皮化的组织，与常见类型甲状腺癌细胞存在较大差异，其对TSH的反应可能不明显。

总之，本研究表明SCCT是目前临床少见、预后不佳的甲状腺恶性肿瘤，争取早期诊断、手术完整切除瘤灶、辅以局部足量放疗，是目前治疗SCCT较为有效的方式，对于一般情况较好的病例，在优先保证获得手术及放疗机会的前提下，也可尝试化疗，以期获得更好疗效。

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