川芎嗪治疗胰腺相关性肺损伤临床疗效研究

周 兰，周发春

（重庆医科大学附属第一医院急诊科 400016）

重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU 常见疾病，是胰酶在胰腺内激活后织自身消化、水肿、胰腺出血坏死的急性化学性炎症，病情严重，常继发感染、肺损伤等多种并发症，病死率高，预后较差。SAP的病死率近年来居高不下，达30%［1］。SAP高病死率与并发症的出现有密切关系。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是SAP最常发生的胰外器官并发症［2-3］，SAP发病后第一周内死亡的患者中，60%死于ARDS［4-5］。对SAP患者，本研究主要探讨早期使用川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP）干预，对气管插管率、ARDS发生率、合并其他器官功能障碍发生率、生存率、住院时间等指标统计学分析其优劣，旨在为临床SAP患者早期接受TMP治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年8月至2012年8月SAP患者42例，其中，男27例，女15例，平均年龄（38.6±17.4）岁。其中胆道系统性27例，高三酰甘油性11例，其他4例。纳入标准：（1）年龄大于18岁；（2）诊断SAP后24h内；（3）未使用呼吸机辅助治疗者；排除标准：（1）活动性胃肠出血、意识障碍不能配合、合并多器官功能衰竭、自身气道解剖结构异常等；（2）需要紧急插管维持生命者（重度 ARDS、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系统慢性疾病（结核、肿瘤等）。患者分为对照组（C组）21例、TMP组21例。两组患者年龄、性别比例、基础疾病、急性生理性及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等基线水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组组患者基线水平比较（n＝21）

1.2 方法

1.2.1 初始动脉血气分析 两组患者在接受药物治疗前，行动脉血气分析（鼻导管吸氧5L／min），客观监测患者治疗前呼吸功能，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 初始动脉血气分析（±s，n＝21）

表2 初始动脉血气分析（±s，n＝21）

组别 pH PaO2／FiO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）C组7.36±0.32 247.0±51.3 35.0±12.8 TMP组7.34±0.43 238.0±47.6 34.0±14.6

1.2.2 治疗方法 两组患者在入院后均立即予禁饮禁食、抑酸抑酶、胃肠减压、抗生素及纠正休克等常规治疗，并使用5 L／min吸氧呼吸支持治疗。TMP组：患者纳入该组后立即予TMP治疗剂量100mg／kg，每日1次，治疗周期为7d，如在接受TMP治疗过程中患者出现不耐受，立即停止该治疗。

1.2.3 气管插管指征 （1）呼吸或心搏骤停；（2）需大剂量镇静；（3）呼吸频率小于10次／分或大于40次／分；（4）顽固性低氧（氧和指数小于100mm Hg）；（5）意识障碍加重、昏迷等。

1.2.4 观测终点事件 记录两组患者气管插管率、ARDS及脏器功能不全发生率、生存率、住院时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料数据以±s表示，多样本均数间比较使用单因素ANOVA，先行方差齐性检验，方差齐，两两比较采用SNK-q检验，方差不齐，采用秩和Kruskal-Wallis H检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 呼吸支持治疗 C组患者使用鼻导管吸氧平均时间为（6.5±4.2）d，治疗过程中行气管插管患者6例（28.57%），平均通气时间（4.2±2.5）d；而TMP组患者使用鼻导管吸氧平均时间为（5.6±2.1）d，治疗过程中气管插管患者为3例（14.28%），平均通气时间（3.5±1.2）d，两组患者中，接受气管插管有创呼吸机支持治疗的人数差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者呼吸支持治疗比较（n＝21）

2.2 临床并发症分析 在治疗过程中，两组均有患者出现顽固性低氧血症特征性肺损伤表现，C组中发生ARDS 9例（42.86%）；TMP组中发生 ARDS患者为6例（28.57%），与 C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组患者中11例患者合并1个或以上其他脏器功能障碍7例（33.33%），TMP组中6例（28.57%），与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 研究终止事件 患者愈后出院或死亡，视为研究终止，C组患者生存17例（80.95%），死亡4例，平均住院时间（21.6±7.3）d；TMP组生存患者18例（85.71%），死亡3例，平均住院时间（17.9±6.4）d；两组患者在生存率方面差异无统计学意义（P＞0.05），在平均住院时间上，TMP组具有明显优势（P＜0.05）。

3 讨 论

胰腺相关性肺损伤是SAP导致机体炎症细胞释放大量炎症介质，引起肺微血管通透性增高和肺泡上皮损伤，大量血管内液渗透至肺间质和肺泡内，从而引起肺泡内和肺间质大量积液，最终导致急性、进行性呼吸衰竭［6］。国外ARDS每年发生率为80例／10万，病死率其高达40%以上［7-8］。即使随着呼吸支持及药物治疗的进展，其病死率仍高达44.3%［9］。

可见，肺损伤是SAP重要的致死原因。因此，以APALI研究对象，深入探讨SAP后发生肺损伤机制和防治措施，不仅改观SAP的预后，更可为众多原因引起的肺外型ARDS的防治提供新思路和新策略。

3.1 TMP在SAP后阻断ARDS的发生发展具有显著优势TMP化学名为四甲基吡嗪，系是从伞型草本科植物中提取的一种生物碱单体，为一种新型钙离子拮抗剂。具有抑制内皮素-1的表达与释放、抑制血小板聚集、抑制TXA2的合成及促进PGI2和PGE1的产生，具有增加溶酶体膜的稳定性、改善血流状态及增加脏器血流量的作用［10-11］。同时，还具有很强的抗氧化作用及典型的钙通道阻断剂特性。使细胞内钙浓度维持在生理许可范围内，阻断细胞内钙超载，避免引起组织细胞损伤［12］。近年来，TMP在应激后清除全身炎症介质的作用日益受到重视，本研究就其在SAP后对器官功能尤其是肺组织的调节作一探讨，结果显示，在TMP干预组，ARDS的发生率显著低于对照组，作者推测原因如下：（1）SAP的特点为全身炎症因子大量释放；（2）肺损伤的本质为全身炎症反应在肺部的表现［13］，因此是肺组织是SAP后首位靶器官；（3）TMP显著的抗炎症介质释放的作用令其在SAP后阻断ARDS的发生发展具有显著优势，降低全身炎症反应水平的同时也减少其他靶器官损害；同时可缩短住院时间且价格低廉，可节省医疗成本。

3.2 TMP不降低有创通气时间 诊断为SAP后24h内的患者为本实验对象，大多数肺功能尚可患者，两组间插管率虽有差异，但插管后有创通气时间统计学相等，作者认为可能是预先设定了一致的呼吸支持条件及中转插管指征，当研究对象需要接受有创呼吸治疗时，肺部功能障碍程度相似，故后续呼吸支持治疗无明显差异。

3.3 本研究局限性 本研究通过全身炎症反应将SAP与ARDS相关联，但在研究中，并未涉及TMP对外周血炎症因子（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β等）的调控，可进一步证实TMP改善ARDS是否通过炎症因子信号通路；此外，本研究只针对了TMP与ARDS相关性的现象及可能机制的描述，仅从抗炎角度水平单一角度进行研究，而ARDS的发生与凝血系统、肺毛细血管内皮细胞作用等多方面相关。总之，对于早期积极的使用TMP所带来利弊，需要更科学的实验设计和更广泛的样本量。

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