壁结节的影像表现在区分卵巢囊腺肿瘤良恶性中的价值

杨红波，杜志泉，袁如威，龚建平，朱江涛

(1. 江苏省昆山市第二人民医院，江苏 昆山 215300；2. 苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215001)

壁结节的影像表现在区分卵巢囊腺肿瘤良恶性中的价值

杨红波1，杜志泉1，袁如威1，龚建平2，朱江涛2

(1. 江苏省昆山市第二人民医院，江苏 昆山 215300；2. 苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215001)

目的 探讨壁结节对卵巢囊腺肿瘤良恶性鉴别的意义。方法 回顾性分析47例经手术病理证实的卵巢囊腺肿瘤的影像资料，分析壁结节的大小、数目及形态，并进行统计学分析。结果 囊腺瘤29例，其中6例发现壁结节，结节形态类圆形，长径8～18 mm，边缘光滑，轻度或明显强化。9例交界性囊腺瘤,均见壁结节，单发或多发，明显强化，形态不规则，结节长径10～34 mm。9例卵巢囊腺癌，均见结节或软组织肿块，明显强化，3例为单个结节，边缘光滑，另6例为多发结节或软组织影，明显强化，形态不规则，结节长径18～40 mm。结论 壁结节在卵巢囊腺肿瘤良恶性的鉴别诊断中有意义，结节单发、体积较小、边缘光整、密度或信号均匀提示良性，而结节多、体积较大、形态不规则、密度或信号不均提示恶性。

卵巢；囊腺瘤；囊腺癌；计算机体层成像；磁共振

囊腺瘤和囊腺癌是卵巢最常见的囊性占位，分别占卵巢良恶性肿瘤40%和85%～90%[1]，影像学表现相似，鉴别诊断比较困难。笔者收集2009年6月—2013年6月的经病理证实的卵巢囊腺肿瘤病例47例，对CT或MR影像学表现进行分析，以判断壁结节在鉴别肿瘤良恶性方面的临床价值。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者年龄15～84岁，平均47岁，浆液性囊腺瘤9例，黏液性囊腺瘤20例，浆液腺交界性囊腺瘤5例，交界性黏液性囊腺瘤4例，浆液性囊腺癌9例。临床主要多以腹痛、腹胀、盆腔包块而就诊。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 患者空腹，检查前口服阴性或阳性造影剂，盆腔小肠充盈，采用GE公司64排Lightspeed-VCT螺旋CT机扫描检查。层厚/层间距 5 mm，患者取仰卧位先行腹部平扫，增强检查采用智能触发技术，行动脉期、静脉期和延迟期三期扫描。使用非离子造影剂碘海醇，剂量90 mL自动高压注射，速率4 mL/s。

1.2.2 MRI检查 检查前禁食4～6 h，膀胱适度充盈，常规横断面，矢状位、冠状位扫描，采用飞利浦公司1.5双梯度磁共振扫描机，采用腹部线圈，采用T1-TES,T2-TSE,SPIR,DWI等序列,增强扫描对比剂使用GD-DTPA，按照0.2 mL/kg的标准在5 s内快速静脉推注。

2 结 果

2.1 影像学表现 黏液性囊腺瘤20例，均为单侧，CT表现为多囊，大小不一，或大囊内套小囊，各囊腔密度相同或不同，囊壁较均匀，分隔线样改变，增强后囊壁和间隔可轻度强化。浆液性囊腺瘤9例，均为单侧，CT表现为较大的单房或多房囊肿，间隔纤细，壁薄、均匀光滑，囊内密度较均匀，增强后无强化或仅有纤细的囊壁强化，也可有囊壁增厚，壁结节，壁结节形态为类圆形，边缘光滑。 MR征象：单囊或多囊，间隔T2WI为线样低信号，囊内呈长T1长T2，浆液性囊腺瘤囊腔信号多均匀，黏液性囊腺瘤较浆液性信号稍高，肿瘤内常有分隔多房或出血，各房信号不一，可伴有壁结节，低-中等信号，边缘光滑，强化。交界性囊腺瘤9例,CT表现为多房囊性占位，囊壁不规则增厚，一般超过3 mm，均见壁结节，结节边缘毛糙，增强后囊壁及壁结节明显强化，部分病例可伴腹水。本组1例壁局部增厚达50 mm，密度较均匀，左上方见一强化壁结节。MR表现为T2WI含低信号囊液、囊壁或分隔的局限性不规则增厚(大于5 mm)，结节后乳头状突起(大于5 mm)[2]，大者呈菜花样，增强后明显强化，若囊壁破裂内容物流入盆腹腔，产生大量黏液，形成假性黏液腹膜瘤[3]。卵巢囊腺癌9例，CT表现为囊实性混杂密度，轮廓不清，实性成分多者呈结节状突起或团状改变，肿瘤有不规则厚壁或间隔，增强后实性成分明显强化，病灶侵犯周围脏器与周围分界不清，腹膜转移，盆腔淋巴结转移。MR征象呈病灶形态不规则，大小不等，T2-SPAIR高等、T1WI等低信号，囊内见多发结节状T2WI/T1WI等信号灶突起，增强后明显强化。

2.2 壁结节的影像学表现 本组病例中，29例囊腺瘤中有6例可见壁结节，4例为单发，1例可见2个壁结节，1例可见4个壁结节，最小8 mm×10 mm，最大为15 mm×18 mm，结节为类圆形或梭形，边缘光滑，密度或信号均匀，明显均匀强化。9例交界性囊腺瘤中均可见壁结节，2例为单发，其余多发，最多者超过8个，大小不等，密度或信号均匀或者不均，最小11 mm×10 mm，最大32 mm×34 mm，明显强化，部分强化欠均匀。9例囊腺癌均见壁结节或多发软组织肿块影，3例为单发，6例多发，最多超过10个，壁结节最小13 mm×15 mm，最大36 mm×40 mm，1例为类圆形，大小为15 mm×18 mm，信号较均匀，其余形态不规则，密度或信号不均，强化明化。

3 讨 论

3.1 病理 卵巢囊腺瘤分浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、交界性浆液性囊腺瘤、交界性黏液囊腺瘤以及囊腺癌，其中浆液性囊腺癌最为常见，占卵巢恶性肿瘤的40%～45%，黏液性小于10%[4]。黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤，由于肿瘤上皮细胞呈单层排列，因此其形成的囊壁很薄，囊壁折叠则会在囊内形成间隔，囊壁和间隔厚度一般不超过3 mm，可附着乳头状小结节。交界性囊腺瘤病理上上皮复层可达2～3层，并伴乳头状或簇状赘生物形成，肿瘤包膜破裂，肿瘤细胞及黏液外溢，种植生长，可形成假性黏液瘤[3]。囊腺癌病理上肿瘤上皮异常增生呈多层排列，囊内可见乳头状赘生物或实质成分[5]。 壁结节即囊壁上的乳头状突起，多呈宽基底附着于囊壁，组织学形态多样，在显微镜下分为：反应性附壁(肉瘤样结节)；良性肿瘤附壁结节，如平滑肌附壁结节；恶性附壁结节(肉瘤结节)，包括间变癌附壁结节、癌结节、肉瘤或癌肉瘤结节[6]。肉瘤样结节通常为良性，其体积较小(最大径0.6～6 cm)，与周围组织之间的界限清楚，细胞异型性相对较轻，少见核分裂象，不浸润血管及周围组织，多数学者认为是对出血、黏液或肿瘤产物的反应性病变。肉瘤结节或癌结节，体积较大，与周围组织的界限不清，细胞异型性显著，常可见凝固性坏死，瘤细胞侵润血管及周围组织[7-8]。

3.2 壁结节的影像学表现 囊腺瘤壁结节形态类圆形或梭形，体积较小，数量少，CT图像密度均匀，MR图像信号均匀，边缘光整。交界性囊腺瘤的壁结节形态常不规则，通常可见增厚的囊壁，或分隔上显示局限性明显强化的结节，体积相对大，可呈菜花样改变，数量相对多。而囊腺癌壁结节体积大，数量多，有的呈多发结节样软组织密度，形态不规则，CT密度或MR信号不均，增强后明显强化。这与病理上的表现是吻合的。囊腺癌大多从囊腺瘤恶变而来，是卵巢癌中最常见的类型，CT的特征性表现为囊壁厚、不规则，有乳头状物突出囊外或突入囊内，肿瘤内的软组织成分比例大，并可伴有坏死,病灶中实性的软组织结节或肿块是囊腺肿瘤恶性征象的有力证据[9]。囊壁上乳头状突起(壁结节)是上皮类肿瘤的特征性表现,且壁结节的多寡与肿瘤的恶性程度呈正相关，大多数良性壁结节数目少且小并局限[1]。

3.3 壁结节的意义 分析本组病例，29例囊腺瘤中仅有 6例伴壁结节，结节体积较小，形态类圆形或梭形，边缘光滑，密度或信号均匀，强化均匀。9例交界性囊腺瘤中均可见结节，结节常多发，数量较多，大小不等，形态多不规则，增强后显著强化。9例囊腺癌中仅两例单发结节外，其余均是多发结节样或团块样软组织，结节体积较大，密度不均，增强后显著强化。笔者认为肿瘤壁结节的最大径大于3 cm、数量大于5、形态不规则、密度或信号不均，边缘不光滑等征象高度提示为恶性 。然而良恶性结节影像学上存在一些交差或相似，如结节均会明显强化，恶性的壁结节也会单发，体积也会相对较小，边界比较光整，这时候鉴别诊断很困难，有待收集更多的病例进一步研究探讨,如结节动态增强的研究等。

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龚建平，E-mail:gongjianpingsz@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.039

R711.75

B

1008-8849(2014)30-3394-02

2013-08-30