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AO双柱固定理论治疗肱骨髁间C型骨折的疗效分析

2014-03-04赵伟光刘振武江丽强谢延平刘炳智

现代中西医结合杂志 2014年35期
关键词:双柱鹰嘴尺骨

赵伟光,刘振武,刘 利,江丽强,谢延平,刘炳智

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

AO双柱固定理论治疗肱骨髁间C型骨折的疗效分析

赵伟光,刘振武,刘 利,江丽强,谢延平,刘炳智

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

目的 探讨应用尺骨鹰嘴“V”型截骨入路双柱固定方法治疗肱骨髁间C型骨折的疗效。方法 67例肱骨髁间C型骨折患者均采用肘关节后正中入路尺骨鹰嘴“V”型截骨、重建钢板固定肱骨远端内外侧柱,使之与构成三角形底边的肱骨远端相固定以重建其三角形框架稳定性。除2例因严重粉碎骨折致髁间部分关节面骨块缺损术后石膏固定2周外,其余患者均于术后第3天在CPM辅助下进行关节伸屈功能锻炼。结果 63例患者获得随访,时间为12~50个月,平均27个月。均达骨性愈合且无肢体不等长,均无延迟愈合、畸形愈合、内固定物断裂,骨折愈合时间2.7~4.9个月,平均3.7个月。至随访结束时肘关节平均活动范围:伸(20±3)°,屈(135±9)°,旋前(80±5)°,旋后(75±6)°。按照Cassebaum标准行肘关节功能评分,优19例,良32例,可8例,差4例,优良率81%。结论 尺骨鹰嘴“V”型截骨入路结合AO双柱理论可重建肱骨远端C型骨折稳定性,利于术后早期进行功能锻炼,促进肘关节功能恢复,是一种治疗肱骨髁间C型骨折的较理想方法。

肱骨骨折;骨折固定术,“V”形截骨入路;双柱固定

肱骨髁间C型骨折属于骨科中复杂的关节内骨折,其治疗也一直是创伤骨科的难题。肱骨髁间结构复杂,后侧有尺骨鹰嘴覆盖,前方则有重要的神经、血管通过,骨折常伴有周围软组织及关节囊广泛撕裂,处理不当会导致肘关节僵直、挛缩、异味骨化、畸形愈合等严重影响肘关节功能。其治疗原则为早期切开复位、坚强内固定,为早期进行功能锻炼奠定基础。AO双柱理论认为肱骨远端由内外侧柱组成两边,滑车组成底边的三角形框架结构,肱骨髁间骨折后三角形的框架结构被破坏,因此治疗的目的为恢复三角形的解剖连续性和稳定性。2007年3月—2012年5月,我院采用肘关节后侧经尺骨鹰嘴“V” 型截骨入路、在AO双柱理论指导下治疗肱骨髁间C型骨折67例,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组67例肱骨髁间C型骨折患者均为急诊创伤所致,男43例,女24例;年龄19~59岁,平均36岁。具体致伤原因:坠落伤21例,交通伤32例,摔伤14例。AO/Muller骨折分类均为C型骨折,其中C1型9例,C2型36例,C3型22例;其中5例开放骨折,伴尺神经损伤者3例,合并胸腹部脏器损伤者2例。

1.2 手术时机 所有患者在伤后2周内行切开复位内固定术,平均6.4 d。5例开放骨折患者急诊行彻底清创后给予内固定手术,合并胸腹部脏器损伤者均于相关科室给予对症处理,待病情平稳后转入我院骨一科手术治疗,时间均为2周以内。

1.3 手术方法 除开放骨折入院当时即给予抗生素治疗外,余择期手术患者均为术前30 min静点抗生素预防感染,采用臂丛或者全身麻醉,患肢上充气止血带后置于胸前。取肘关节后侧正中入路,常规显露尺神经后用橡皮条轻轻牵拉保护;将尺骨鹰嘴两侧关节囊切开,截骨前预先用1枚2.0 mm克氏针钻孔,在距离尺骨鹰嘴顶点2 cm处进行“V”型截骨,截骨完成后将近侧骨块连同肱三头肌腱向近侧牵开以充分暴露肱骨髁间骨折块及关节面。固定的原则为复位完成后先临时用克氏针固定骨折端,然后选用永久性内固定物固定。首先复位滑车,大的髁间骨折块也可先用拉力螺钉固定,变髁间骨折为髁上骨折,以滑车切迹、桡骨小头为参照物重建肱骨远端关节面。这时肱骨远端三角形底边已建立,将AO重建钢板进行预弯后,分别置于肱骨远端内侧柱后方、外侧柱后方,将肱骨远端的三角形底边与肱骨近端内外侧柱通过钢板固定,重建了三角形框架稳定性。被动活动骨折端,确认初始稳定性好后,将尺神经前置;尺骨鹰嘴复位后用克氏针张力带牢固固定。放置负压引流装置,逐层缝合、包扎。

1.4 术后处理 除2例因严重粉碎骨折致髁间部分关节面骨块缺损术后给予石膏固定2周外,其余患者均在镇痛泵配合下于术后第3天开始在CPM辅助下进行关节伸屈功能锻炼。所有患者服用消炎痛25 mg/d,连用1周,预防异位骨化。常规预防性应用抗生素1~2 d,伴有开放骨折患者根据具体情况应用3~5 d,复查血常规、C反应蛋白无明显异常后及时停用抗生素。引流量≤30 mL时拔出引流管。术后4周逐渐开始被动为主、主动为辅的患肢功能锻炼,术后6周开始主动为主的肘关节伸屈功能锻炼。石膏固定者则于术后2周拆线后,拆除石膏逐渐进行肘关节功能锻炼。

2 结 果

63例患者获得随访,失访4例。随访时间为12~50个月,平均27个月。均达骨性愈合且无肢体不等长,均无延迟愈合、畸形愈合、内固定物断裂及异位骨化,骨折愈合时间2.7~4.9个月,平均3.7个月。至随访结束时肘关节平均活动范围:伸(20±3)°,屈(135±9)°,旋前(80±5)°,旋后(75±6)°。按照Cassebaum标准行肘关节功能评分,优19例,良32例,可8例,差4例,优良率81%。其中4例肘关节活动较差的病例均为开放粉碎骨折伴髁间部分骨块丢失,术后给予石膏固定2周,无法进行早期功能锻炼而导致骨折愈合肘关节活动明显受限。

3 讨 论

随着现代社会经济与交通工具的快速发展,继发于外伤的肱骨远端骨折常常为复杂性骨折,尤其是肱骨髁间C型骨折,属于难治性的关节内骨折,这跟其独特的解剖学特点密切相关,肱骨远端冠状面呈三角形,两侧内外髁向近侧延伸形成坚强的双柱,后方的鹰嘴窝及位于前方的冠状窝占据了中央区域的大部分,因此治疗的目标为恢复内外侧柱的完整及带关节面的滑车、肱骨小头。所以笔者认为对于严重的粉碎性髁间骨折,由于关节面受到较大程度的破坏,移位明显,保守治疗很难将其满意复位,并且复位后固定不牢固,因而就不能实现早期的、全方位的患肢功能锻炼。后期会引起创伤性关节炎、骨化性肌炎,关节僵硬等严重影响肘关节功能,给患者日后造成的生活带来极大不便。所以所有的固定必须在骨折块与肱骨干之间建立稳定链接,肱骨远端的固定必须达到最佳化。这样既可以达到骨折如期愈合又可使肘关节获得最大的灵活性。范存义等[1]提出的几个技术客观指标值得借鉴:①骨折的远端尽可能多的螺钉固定,并且每一枚螺钉尽可能长,尽可能多地将带有关节面的骨块固定;②固定肱骨远端骨块的螺钉均应该经过钢板并且使对侧的骨折块也固定在钢板上;③肱骨远端的固定螺钉应相互交叉锁定使之产生稳定的框架结构;④钢板应有足够的强度以防止早期断裂、变形;⑤保证置于内外侧柱上的钢板在水平方向上产生压缩作用。

3.1 肱骨髁间C型骨折手术入路 手术入路的优劣直接关系到术中暴露的程度及操作的便利性,因此术式的选择尤为重要。目前较常用的有:①经尺骨鹰嘴“V”型截骨;②经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨;③经肱三头肌入路。以上入路各有优缺点。经尺骨鹰嘴“V”型截骨显露最充分,最大限度地利于骨折的复位与固定,避免了损伤肱三头肌,减少了肌腱断面的大面积渗血、肿胀及粘连,缩短了软组织愈合时间,可以早期锻炼,从而有效减少了术后疼痛及关节僵直的发生率;但是由于是关节内截骨,所以有远期发生创伤关节炎的可能。吴英华等[2]报道的关节外截骨入路不侵袭关节面兼具良好的生物力学稳定性,但是笔者认为该方法对肱骨远端关节面暴露有限,截骨块较薄易骨科等不足。刘林涛等[3]报道经尺骨鹰嘴的“V” 型截骨入路患者中长期随访效果满意,Mayo评分显著高于经尺骨鹰嘴关节外截骨及经尺骨纵轴垂直截骨路径,所以本研究使用经尺骨鹰嘴的“V” 型截骨入路。经肱三头肌入路则对于髁间骨折缺点明显,首先其对于髁上骨折暴露较充分,但对于髁间骨折则有一定困难,再者对肱三头肌的破坏较大,因此对于严重的肱骨髁间C型骨折(C2、C3型)患者不推荐此入路。王静等[4]通过研究对比后认为对于C1型骨折两种入路无明显差异,故对于C1型骨折其推荐应用经肱三头肌入路。

3.2 AO双柱理论指导下的双钢板固定方式 AO双柱钢板固定技术是目前常用的固定方法,具体实施包括钢板在矢状面平行放置;垂直固定。最近的多篇报道证实了双钢板平行放置固定强度优于垂直放置[5-7],其类似建筑学中的“拱门”结构,提供坚强的支撑力,而髁间螺钉交错咬合形成“钢筋”结构,产生强大的把持力。但是,Schwartz等[8]的研究则有不同结论,认为只要术中满意的解剖复位,2种方法的稳定性无显著性差异。其目的均为通过将内外侧钢板上的螺钉将骨折块牢固固定,重建肱骨远端三角框架结构,从而为粉碎的髁间骨折提供最大的生物力学稳定性。本组患者采用双钢板垂直固定法,满意解剖复位后,克氏针临时固定,将髁间骨折变为髁上骨折,然后钢板螺钉固定,其中内侧钢板置于肱骨内侧柱,外侧钢板置于外侧柱的后侧,这样保证两钢板呈90°,至少2枚螺钉贯穿远端的骨折块的内外侧柱,最后克氏针张力带固定尺骨鹰嘴截骨处。当然术后的功能锻炼同样至关重要,前期的所有工作都是为了实现早期的功能锻炼。本组患者除2例因严重粉碎骨折致髁间部分关节面骨块缺损术后石膏固定2周外,其余患者均于术后第3天在CPM辅助下进行关节伸屈功能锻炼。姜保国等[9-10]认为最好避免石膏外固定,并且肘关节固定若超过3周,则术后功能恢复相当不满意。一般患者术后6周应接近正常。

另外,对于手术选择何种类型接骨板,有学者也提出不同的意见。覃鑫等[11]认为解剖型接骨板可能更好一些,理由是:重建接骨板厚度没有解剖接骨板那么薄,容易对周围软组织造成一定程度的压迫,而且解剖接骨板更符合肱骨髁的生理解剖形态,从而理论上节省了手术中弯折钢板的时间。

“Y”型钢板对髁上骨折可能效果更好,但在髁间骨折时作者发现有时会因“Y”型钢板两脚张开的角度过小造成鹰嘴窝狭窄从而关节不能伸直。关于术中是否常规采用尺神经前置的问题目前仍存在争议,有研究认为是否尺神经前置对术后尺神经炎的发生率无影响[12]。本组患者采用了尺神经前置,理由是尺神经存在原始损伤或内固定物邻近尺神经行程。

肱骨远端C型骨折为严重的、难治性的关节内骨折,术前精确的计划、术中应用经尺骨鹰嘴的“V”型截骨入路、在双柱理论指导下牢固固定骨折端,结合术后早期规律有序的功能锻炼可很大程度地恢复肘关节的功能,为患者重返社会、恢复正常生活和工作树立信心。

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[2] 吴英华,张铁良,金硕,等. 经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨治疗肱骨髁间骨折[J]. 中华骨科杂志,2005,25(8):472-475

[3] 刘林涛,马宝通. 尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的中长期疗效观察[J]. 中华骨科杂志,2009,29(11):1015-1018

[4] 王静,姜保国,张培训. 尺骨鹰嘴截骨与肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较[J]. 中华骨科杂志,2009,29(3):235-240

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[10] 姜保国,张殿英,付中国. 切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析[J]. 中华创伤杂志,2007,23(2):97-99

[11] 覃鑫,罗克玲,谢福. 以AO原则植入解剖接骨板固定治疗肱骨髁间骨折37例:一所市级医院骨科5年病例回顾[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2010,14(17):3189-3192

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江丽强,E-mail:zxz153628zwj@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.025

R683.41

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1008-8849(2014)35-3942-03

2013-11-04

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