直立性低血压的最新研究进展

赵茜 综述 张雪莲 审校

(新疆乌鲁木齐市友谊医院心内二科，新疆乌鲁木齐830049)

晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)，以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点[1]。依据病理生理机制的不同将晕厥分为三类:神经反射性晕厥[2]、直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)和直立性不耐受综合征及心源性晕厥[3]。资料显示OH发病率随着年龄增长而逐渐增加，高血压、糖尿病患者中OH更多见。尤其是服用多种降压药物的患者。墨西哥一项研究发现在研究人群中OH的患病率为29.3%[4]。国内林仲秋等[5]也对部分老年人进行健康普查，随访发现OH发生率为25.6%。总体来说老年人群OH的患病率从4%～33%不等。

很多研究显示OH可以增加患者脑卒中、心肌梗死及死亡等临床事件的发生。收缩性OH更是重要的独立的心血管事件预测因子[5-6]。现就OH的研究进展做一综述。

1 直立性低血压和直立性不耐受综合征的定义

OH和直立性不耐受综合征:典型的OH站立3 min内，收缩压下降≥20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒张压下降≥10 mm Hg，见于单纯性自主神经功能衰竭(ANF)、低血容量或其他形式的ANF。

2 发病机制

足够的血容量，健全的动静脉压力反射系统，内脏-肠系膜血管床的血管活性[7]，脑血流的调节等是维持体位改变时保持血压正常的重要因素。当机体代偿不足时可导致OH发生。体位变换后，回心血量下降，心排血量下降，从而刺激大血管容量感受器及压力感受器，此时心血管中枢整合传入信息，促使动脉和静脉血管收缩、心率加快、心脏收缩力增加，使心排血量增加，以维持正常血压，适应体位的改变。上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，即可出现血压下降，各脏器灌注减少。其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥。随着年龄增加，其压力感受器敏感性减低，自主神经系统功能受损，加上心脏收缩功能下降以及服用某些药物(如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药)等因素[8]，使OH发生率增加。而儿童OH与自主神经的衰竭无明显关系，可能与血管依赖性的减低有关，当血流量减少而血管收缩不能及时代偿时，则可能发生OH，正常儿童这种失代偿持续时间很短暂，且交感神经介导的血管收缩可以很快改善这种状态[9-10]。初始OH站立即刻血压下降＞40 mm Hg，然后自发快速地恢复正常，低血压及其症状持续时间较短(＜30 s)。延迟(进展性)OH其在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关[11-12]，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴有心动过缓。体位性直立性心动过速综合征部分患者(主要为年轻女性)，表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快(增加＞30次/min或达到120次/min以上)和血压不稳定，病理生理机制尚不明确。

3 直立性低血压的原因

常见原因神经源性分为原发性及继发性，原发性中常见的有单纯自主神经衰竭、多系统萎缩[13]、帕金森病合并自主神经衰竭、路易体痴呆[14]、急性家族性自主神经功能异常、慢性自主神经衰竭等。Bonuccelli等在一项长达7年的研究随访中发现新发帕金森病患者中，由于交感神经和副交感神经功能的衰竭，其中14%的患者合并OH。常见的继发性病因主要有脊髓病变及周围神经病变相关疾病[15]，如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等;非神经源性主要包括心源性、主动脉狭窄、快速型心律失常、静脉淤血、以及大运动量活动、发热、炎热环境甚至长时间立卧位。其他常见的病因还包括药物因素，如乙醇、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁剂、α阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。临床上血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等亦可导致OH的发生。

4 直立性低血压临床伴随症状

OH临床症状的出现与大脑血流灌注不足有关。当人体站立位时，约有500～1 000 mL血液聚集在下肢和内脏器官，静脉回流量减少，从而导致心排血量减少40%以及动脉压下降。血流动力学的改变刺激主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器，交感神经冲动增加，从而外周血管阻力增加，回心血量和心排血量增加，使血压的下降量减少[16-17]。常见的脑部症状主要有眩晕、视力障碍，包括视力模糊、灰矇、管状视野、盲点、短暂性黑矇及色觉障碍，有时可伴有意识障碍及认知障碍，甚至晕厥。部分患者有心绞痛发作，甚至出现少尿，乏力、嗜睡疲乏导致跌倒。

5 直立性低血压与临床事件

前瞻性研究证明OH是脑卒中的危险因素，OH带来的低血压，可降低冠状动脉灌注，增加心血管事件发生，甚至OH的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关。文献报道，在老年病房非选择性患者中，OH可达25%，在无糖尿病和心脏病、亦未应用降压药的老年人中，OH也可达6%。Honolulu研究显示70岁以上老年人中，OH占75%，病死率增加64%。美国一项前瞻性队列研究，共入选15 792例，评价收缩性直立性低血压(systolic OH)，舒张性直立性低血压(diastolic OH)，原发性直立性低血压(consensus OH)与心脑血管危险，发现OH时脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险。芬兰的一项ARIC研究，共入选792名养老院的老人，发现直立后1 min舒张压下降＞8 mm Hg的患者是发生心肌梗死强预测因子。而Fedorowski等[18]在对瑞典部分患者的研究及随访中发现，OH的存在会增加病死率。国内樊晓寒等[19]通过整群抽样，调查了河南信阳4 711例高血压患者，进行了立卧位血压的检测。结果显示，体位性低血压可显著增加外周血管病危险，尤其增加左心室肥厚的危险，而体位性低血压与肾小球滤过率降低的关系无统计学意义[20]。对老年性OH研究提示，长期的OH，可严重影响老年人生活质量，导致各种重要脏器功能进行性减退，突发的OH则可导致老年人晕厥、跌倒、脑血管事件以至危及生命[21]。2007版欧洲高血压指南明确规定:老年人由于OH的危险性增加，务必测量直立位的血压。该指南指出，虽然降压标准年轻人与老年人均为＜140/90 mm Hg，但老年人的血压应以直立位为准。中国高血压防治指南(2009年基层版)提出，对于≥80岁的一般体质尚好的高龄高血压患者血压控制目标定为收缩压＜150 mm Hg，优先保障重要脏器灌注，降压达标时间可适当延长。离休干部多为高龄老年人，大部分患有高血压。面对高血压老年人近1/3的OH发生率，医务人员应提高对OH的认识，降压药物选择上不应单纯追求血压达标，应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害[22]，选药时应尽量选用降压缓慢、维持血压稳定性好的药物，以期达到提高生活质量目的。比较而言，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂[23]较钙拮抗剂更适合高龄老年人高血压的血压控制要求，应作为首选药物。

6 直立性低血压的治疗

健康教育及改变生活方式即可明显改善体位性低血压的症状。药物诱发的自主神经异常性晕厥的主要治疗方法是停药。无高血压者可采取扩充血容量如摄取足够的盐和水(每天摄入2～3 L水和10 g氯化钠);快速摄入冷开水对运动中或餐后低血压者有明显疗效;高枕位睡眠(头部抬高10度)可防止夜间多尿，维持适量的体液量及改善夜间高血压。老年患者可佩带腹带或加压弹力袜以减轻下肢血液蓄积;有先兆晕厥时可采取交叉腿和蹲位姿势等预防措施。α受体激动剂(米多君)是慢性自主神经异常者的首选药物[24]。氟氢可的松(0.1 ～0.3 mg 每天一次)可促进钠水潴留及扩张血容量，改善晕厥症状。其它治疗如去氨加压素用于伴有夜尿增多者[25];奥曲肽用于餐后低血压，促红细胞生成素用于贫血者等。

目前为止，关于OH的综合治疗结果及预后尚缺乏令人信服的大样本研究，而且目前并无指南可循，故加强宣传教育、提高患者对此病的认识度以及有效的一级预防尤为重要。医务人员有必要将立位血压测定作为常规的检查，充分了解高血压患者服用药物对卧位或夜间血压的影响，早期识别OH，进行有效的干预，降低OH的发生率，有效减少其临床不良心血管事件的发生。

[1]万征，李永乐.晕厥的诊治进展(上)—2009 ESC晕厥诊断和治疗指南的解读[J].中国循证心血管医学杂志，2010，2(4):202-207.

[2]Chen HY，Recurrent syncope as initial symptom in apical intrathoracic tumor[J].J Clin Med Res，2012，4(1):77-80.

[3]宗文纳，卢新政.2009年欧洲晕厥诊治指南解读[J].心血管病学进展，2010，31(1):23-26.

[4]L EA，C AA，C Mde L，et al.Prevalence of orthostatic hypotension in a series of elderly Mexican institutionalized patients[J].Cardiol J，2011，18(3):282-288.

[5]林仲秋，谢志泉，吴自强，等.老年体位性低血压与心血管疾病风险的关系[J].中华医学杂志，2011，91(36):2530-2533.

[6]Fagard RH，de Cort P.Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than nighttime reverse dipping in elderly[J].Hypertension，2010，56(1):56-61.

[7]Calzada J，del Olmo A，Picón A，et al.Reducing biogenic-amine-producing bacteria，decarboxylase activity，and biogenic amines in raw milk cheese by high-pressure treatments[J].Appl Environ Microbiol，2013，79(4):1277-1283.

[8]Mosnaim AD，Abiola R，Wolf M，et al.Etiology and risk factors for developing orthostatic hypotension[J].Am J Ther，2010，17(1):86-91.

[9]Agnew AJ，Robinson E，McVicar CM，et al.The gastrointestinal peptide obestatin induces vascular relaxation via specific activation of endothelium-dependent NO signaling[J].Br J Pharmacol，2012，166(1):327-338.

[10]Raffetto JD，Yu P，Reslan OM，et al.Endothelium-dependent nitric oxide and hyperpolarization-mediated venous relaxation pathways in rat inferior vena cava[J].J Vasc Surg，2012，55(6):1716-1725.

[11]Powell SR，Herrmann J，Lerman A，et al.The ubiquitin-proteasome system and cardiovascular disease[J].Prog Mol Biol Transl Sci，2012，109:295-346.

[12]van Kordelaar J，van Wegen EE，Kwakkel G.Unraveling the interaction between pathological upper limb synergies and compensatory trunk movements during reach-to-grasp after stroke:a cross-sectional study[J].Exp Brain Res，2012，221(3):251-262.

[13]Iodice V，Lipp A，Ahlskog JE，et al.Autopsy confirmed multiple system atrophy cases:Mayo experience and role of autonomic function tests[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83(4):453-459.

[14]Tartaglia MC，Johnson DY，Thai JN，et al.Clinical overlap between Jakob-Creutzfeldt disease and Lewy body disease[J].Can J Neurol Sci，2012，39(3):304-310.

[15]Ariga T.The role of sulfoglucuronosyl glycosphingolipids in the pathogenesis of monoclonal IgM paraproteinemia and peripheral neuropathy[J].Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci，2011，87(7):386-404.

[16]Freeman R.Clinical practice.Neurogenic orthostatic hypotension[J].N Engl J Med，2008，358(6):615-624.

[17]Medow MS，Stewart JM，Sanyal S.Pathophysiology，diagnosis，and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope[J].Cardiol Rev，2008，16(1):4-20.

[18]Fedorowski A，Stavenow L，Hedblad B.Orthostatic hypotension predicts allcause mortality and coronary events in middle-aged individuals(The Malmo Preventive Project)[J].Eur Heart J，2010，31(1):85-91.

[19]樊晓寒，孙凯，周宪梁.中老年高血压患者体位性高血压和体位性低血压与靶器官损害关系分析[J].中华医学杂志，2011，91(4):220-224.

[20]Sanchez-Soria P，Broka D，Monks SL.et al.Chronic low-level arsenite exposure through drinking water increases blood pressure and promotes concentric left ventricular hypertrophy in female mice[J].Toxicol Pathol，2012，40(3):504-512.

[21]Lazaro SC，Loper J，Hamm RM.Does routine screening of patients 65 years of age and older for orthostatic hypotension improve outcomes[J]?J Okla State Med Assoc，2010，103(3):86-87.

[22]Papazafiropoulou A，Skliros E，Sotiropoulos A，et al.Prevalence of target organ damage in hypertensive subjects attending primary care:C.V.P.C.study(epidemiological cardio-vascular study in primary care)[J].BMC Fam Pract，2011，12:75.

[23]Ma C，Cao J，Lu XC，et al.Cardiovascular and cerebrovascular outcomes in elderly hypertensive patients treated with either ARB or ACEI[J].J Geriatr Cardiol，2012，9(3):252-257.

[24]Minakari M，Faiiaz L，Rowshandel M，et al.Comparison of the effect of midodrine versus octreotide on hemodynamic status in cirrhotic patients with ascites[J].J Res Med Sci，2011，16(1):87-93.

[25]Lee HW，Choo MS，Lee J，et al.Desmopressin is an effective treatment for mixed nocturia with nocturnal polyuria and decreased nocturnal bladder capacity[J].J Korean Med Sci，2010，25(12):1792-1797.