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腔内自制线状电针切开治疗输尿管狭窄、闭锁54 例报告

2014-03-04邓子良吴凡宇谢文锋张帮英吴俊雁刘燕青

现代医院 2014年10期
关键词:线状肾积水钢丝

邓子良 吴凡宇 成 亚 谢文锋 张帮英 吴俊雁 刘燕青

输尿管狭窄、闭锁在临床中并非少见,以往治疗多以对病灶切除吻合或狭窄切开等开放手术为主。自2001 年起,我院采用腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄病人例。通过输尿管镜下利用自制线状电针切开治疗输尿管狭窄47 例,复通输尿管闭锁7 例,结合双J 管引流慢性扩张,均获得成功,取得良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病57 例,男32 例,女25 例。年龄15 ~71 岁,平均年龄36.8 岁。狭窄部位:输尿管上段狭窄15 例,下段32,闭锁7 例。狭窄长度≤1.5 cm,闭锁长度≤1.0 cm。术前常规予B 超、IVU 检查,必要时行输尿管逆行造影、肾穿刺造瘘后肾造瘘管造影明确输尿管狭窄、闭锁。狭窄原因:炎症等原因45 例,手术创伤后疤痕2 例;输尿管闭锁7 例。

2 方法

2.1 自制线状电针的制作

用输尿管导管带钢丝的,将钢丝抽出10 cm,于输尿管导管前端剪去5 cm。再将输尿管导管内的钢丝插回输尿管导管前端约超出输尿管导管0.2 ~0.3 mm,于输尿管导管后端用止血钳夹紧固定。后端钢丝接普通高频电刀发生器,即制作完成。切割使用时一般调至输出功率为60 w 下使用,也可根据个人习惯调整。

2.2 适应症

对于输尿管上段狭窄长度≤1.5 cm,进行狭窄内切开;对于闭锁长度≤1.0 cm,输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内切开复通治疗。

2.3 术前检查

应用IVU、肾盂穿刺及输尿管逆行造影,术中用输尿管镜对狭窄部进行探查,明确狭窄、闭锁原因,了解狭窄长度。

2.4 狭窄内切开 对严重狭窄输尿管者,经用斑马导丝引导下扩张后,再于输尿管直视下行输尿管镜下,用自制线状电刀切开至脂肪层,再用输尿管导管、输尿管球囊等将狭窄处扩张到与正常输尿管大小等同。扩张后,于输尿管镜下再放置1 条7F 或2 条5F 双J 管持续引流及慢性扩张6 周~6个月。

2.5 输尿管闭锁复通

在术前或术中发现输尿管闭锁,先行输尿管镜下逆行置管,置入输尿管导管,并行经皮肾穿刺造瘘术。术后再得肾盂造影及输尿管导管造影,充分了解输尿管闭锁的长度、位置和输尿管闭锁的走向。对闭锁长度≤1.0 cm,输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内复通治疗。方法为先在肾造瘘管灌入美兰注射液,然后在经尿道输尿管镜下至输尿管闭锁远端。用线状电针切开少许盲端,再用输尿管导管内的钢丝内蕊逐步穿刺,见有美兰引出后即为正确方向,停留钢丝,在沿钢丝引导下置入输尿管导管。退出钢丝,见输尿管导管有蓝色液体引出即为复通方向正确。再沿输尿管导管方向,用线状电钩或冷刀逐步切开,直至输尿管盲端的近端。切开复通后再予狭窄环切开到脂肪层。随后经输尿管导管及球囊扩张狭窄处。满意后置入输尿管导管。同样予输尿管镜下再放置1 条7F 或2 条5F 双J 管持续引流及慢性扩张6 周~6 个月。

2.6 治愈标准

停留双J 管6 周~6 个月。拔除双J 管后无腰胀痛等无不适,3 个月及6 个月分别复查泌尿系B 超,原肾积水消失或减少,或复查IVU,患侧输尿管通畅、原肾积水消失或减少。

3 结果

所有病例都采用输尿管腔内输尿管镜下,利用自制线状电针切开狭窄环后再行输尿管导管、输尿管球囊扩张,并置入双J 管持续、慢性扩张。治疗54 例,手术创伤后疤痕2 例;炎症等原因45 例,输尿管闭锁7 例,均一次手术成功。术后6 周~6 个月后拔作输尿管内支架管(双J 管)并于拔除双J管后3 ~6 个月进行复查B 超或IVU 肾积水减少或消失,随访6 月~1 年。结果有2 例输尿管狭窄患者肾积水复发,予再次予输尿管镜下置进口双J 管半年后,拔管复查B 超肾积水消失,腰痛症状消失。1 例UPJ 狭窄线状电针切开术治疗,拔除双J 管后,3 个月复查肾积水增加,后行肾盂输尿管成型术后处理。余病例,无再出现输尿管梗阻现象及症状。平均住院日8.4 天。

4 讨论

自制针状电极制作简单,取材容易,使用方便;因其为利用高频电刀进行切割,没有如钬激光的抖动,操作更稳定、切开更精准;比冷刀切开而言,有一定止血效果,更好保持术野清晰。

过去对输尿管狭窄的治疗,尤其是严重狭窄及闭锁患者,以开放手术为主。我院近年来采用腔内泌尿外科技术治疗和处理输尿管狭窄。利用自制线状电针切开狭窄环,并用输尿管导管、输尿管球囊扩张及留置双J 管持续、慢性扩张狭窄,取得了一定的经验。并由于创伤小,安全,效果满意,恢复快,住院时间短,操作较为简单,越来越受为泌尿外科医生和病人的接受。在治疗过程中我们体会到:

4.1 狭窄长度越短,效果越好。Seseke[1]等认为狭窄段长度是影响输尿管狭窄腔内治疗效果的最重要因素,长度<1.5 cm 者效果较好。本组亦选取狭窄长度≤1.5 cm 病例,并取得好良好的效果。

进行输尿管内切开时,对于输尿管周围的血管及重要脏器解剖位置要清晰,要切开时注意观察在输尿管中段应尽量避免靠近内侧,避免损伤髂血管,在输尿管上段要尽量避免损伤。同时在输尿管镜下注意观察输尿管周是否有明显搏动[2]。

4.2 切开狭窄处要充分切开,并用输尿管导管扩张及球囊扩张,完全打开环狭环,应以切至脂肪层为宜。避免不完全切开致狭窄环再次形成而复发。但对于狭窄段长、程度重者,内切开联合狭窄扩张术不仅可以减低因切割过深、范围过宽致大出血和尿外渗的风险,而且可减低狭窄复发率[3]。

4.3 术后放置输尿管双J 管持续、慢性扩张,有利于减少输尿管狭窄切开处尿漏、感染,有利于输尿管狭窄切开处愈合是再次形成狭窄。

4.4 对输尿管闭锁处理中,我们体会到:术前先行肾盂穿刺造瘘,并行肾盂穿刺造影及输尿管逆行插管造影,了解清楚输尿管闭锁长度及估计闭锁段输尿管走向,对术中输尿管复通有极大的帮助。另术中可以经肾造瘘管灌入亚甲基兰稀释液,以用作探查输尿管闭锁正确通路亦有很大的帮助。

[1] 黄 健,李迅编.微创泌尿外科学[J].武汉:湖北科学技术出版社,2005:214.

[2] SESEK F,HEUSER M,ZOLLER G,et al. Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucis endoureterotomy[J].Eur Urol,2002,42:370 -375.

[3] 刘永达,袁 坚,李 逊,等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(9):608 -611.

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