腔内自制线状电针切开治疗输尿管狭窄、闭锁54 例报告

邓子良 吴凡宇 成 亚 谢文锋 张帮英 吴俊雁 刘燕青

输尿管狭窄、闭锁在临床中并非少见，以往治疗多以对病灶切除吻合或狭窄切开等开放手术为主。自2001 年起，我院采用腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄病人例。通过输尿管镜下利用自制线状电针切开治疗输尿管狭窄47 例，复通输尿管闭锁7 例，结合双J 管引流慢性扩张，均获得成功，取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病57 例，男32 例，女25 例。年龄15 ～71 岁，平均年龄36.8 岁。狭窄部位:输尿管上段狭窄15 例，下段32，闭锁7 例。狭窄长度≤1.5 cm，闭锁长度≤1.0 cm。术前常规予B 超、IVU 检查，必要时行输尿管逆行造影、肾穿刺造瘘后肾造瘘管造影明确输尿管狭窄、闭锁。狭窄原因:炎症等原因45 例，手术创伤后疤痕2 例;输尿管闭锁7 例。

2 方法

2.1 自制线状电针的制作

用输尿管导管带钢丝的，将钢丝抽出10 cm，于输尿管导管前端剪去5 cm。再将输尿管导管内的钢丝插回输尿管导管前端约超出输尿管导管0.2 ～0.3 mm，于输尿管导管后端用止血钳夹紧固定。后端钢丝接普通高频电刀发生器，即制作完成。切割使用时一般调至输出功率为60 w 下使用，也可根据个人习惯调整。

2.2 适应症

对于输尿管上段狭窄长度≤1.5 cm，进行狭窄内切开;对于闭锁长度≤1.0 cm，输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内切开复通治疗。

2.3 术前检查

应用IVU、肾盂穿刺及输尿管逆行造影，术中用输尿管镜对狭窄部进行探查，明确狭窄、闭锁原因，了解狭窄长度。

2.4 狭窄内切开 对严重狭窄输尿管者，经用斑马导丝引导下扩张后，再于输尿管直视下行输尿管镜下，用自制线状电刀切开至脂肪层，再用输尿管导管、输尿管球囊等将狭窄处扩张到与正常输尿管大小等同。扩张后，于输尿管镜下再放置1 条7F 或2 条5F 双J 管持续引流及慢性扩张6 周～6个月。

2.5 输尿管闭锁复通

在术前或术中发现输尿管闭锁，先行输尿管镜下逆行置管，置入输尿管导管，并行经皮肾穿刺造瘘术。术后再得肾盂造影及输尿管导管造影，充分了解输尿管闭锁的长度、位置和输尿管闭锁的走向。对闭锁长度≤1.0 cm，输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内复通治疗。方法为先在肾造瘘管灌入美兰注射液，然后在经尿道输尿管镜下至输尿管闭锁远端。用线状电针切开少许盲端，再用输尿管导管内的钢丝内蕊逐步穿刺，见有美兰引出后即为正确方向，停留钢丝，在沿钢丝引导下置入输尿管导管。退出钢丝，见输尿管导管有蓝色液体引出即为复通方向正确。再沿输尿管导管方向，用线状电钩或冷刀逐步切开，直至输尿管盲端的近端。切开复通后再予狭窄环切开到脂肪层。随后经输尿管导管及球囊扩张狭窄处。满意后置入输尿管导管。同样予输尿管镜下再放置1 条7F 或2 条5F 双J 管持续引流及慢性扩张6 周～6 个月。

2.6 治愈标准

停留双J 管6 周～6 个月。拔除双J 管后无腰胀痛等无不适，3 个月及6 个月分别复查泌尿系B 超，原肾积水消失或减少，或复查IVU，患侧输尿管通畅、原肾积水消失或减少。

3 结果

所有病例都采用输尿管腔内输尿管镜下，利用自制线状电针切开狭窄环后再行输尿管导管、输尿管球囊扩张，并置入双J 管持续、慢性扩张。治疗54 例，手术创伤后疤痕2 例;炎症等原因45 例，输尿管闭锁7 例，均一次手术成功。术后6 周～6 个月后拔作输尿管内支架管(双J 管)并于拔除双J管后3 ～6 个月进行复查B 超或IVU 肾积水减少或消失，随访6 月～1 年。结果有2 例输尿管狭窄患者肾积水复发，予再次予输尿管镜下置进口双J 管半年后，拔管复查B 超肾积水消失，腰痛症状消失。1 例UPJ 狭窄线状电针切开术治疗，拔除双J 管后，3 个月复查肾积水增加，后行肾盂输尿管成型术后处理。余病例，无再出现输尿管梗阻现象及症状。平均住院日8.4 天。

4 讨论

自制针状电极制作简单，取材容易，使用方便;因其为利用高频电刀进行切割，没有如钬激光的抖动，操作更稳定、切开更精准;比冷刀切开而言，有一定止血效果，更好保持术野清晰。

过去对输尿管狭窄的治疗，尤其是严重狭窄及闭锁患者，以开放手术为主。我院近年来采用腔内泌尿外科技术治疗和处理输尿管狭窄。利用自制线状电针切开狭窄环，并用输尿管导管、输尿管球囊扩张及留置双J 管持续、慢性扩张狭窄，取得了一定的经验。并由于创伤小，安全，效果满意，恢复快，住院时间短，操作较为简单，越来越受为泌尿外科医生和病人的接受。在治疗过程中我们体会到:

4.1 狭窄长度越短，效果越好。Seseke［1］等认为狭窄段长度是影响输尿管狭窄腔内治疗效果的最重要因素，长度＜1.5 cm 者效果较好。本组亦选取狭窄长度≤1.5 cm 病例，并取得好良好的效果。

进行输尿管内切开时，对于输尿管周围的血管及重要脏器解剖位置要清晰，要切开时注意观察在输尿管中段应尽量避免靠近内侧，避免损伤髂血管，在输尿管上段要尽量避免损伤。同时在输尿管镜下注意观察输尿管周是否有明显搏动［2］。

4.2 切开狭窄处要充分切开，并用输尿管导管扩张及球囊扩张，完全打开环狭环，应以切至脂肪层为宜。避免不完全切开致狭窄环再次形成而复发。但对于狭窄段长、程度重者，内切开联合狭窄扩张术不仅可以减低因切割过深、范围过宽致大出血和尿外渗的风险，而且可减低狭窄复发率［3］。

4.3 术后放置输尿管双J 管持续、慢性扩张，有利于减少输尿管狭窄切开处尿漏、感染，有利于输尿管狭窄切开处愈合是再次形成狭窄。

4.4 对输尿管闭锁处理中，我们体会到:术前先行肾盂穿刺造瘘，并行肾盂穿刺造影及输尿管逆行插管造影，了解清楚输尿管闭锁长度及估计闭锁段输尿管走向，对术中输尿管复通有极大的帮助。另术中可以经肾造瘘管灌入亚甲基兰稀释液，以用作探查输尿管闭锁正确通路亦有很大的帮助。

［1］ 黄 健，李迅编.微创泌尿外科学［J］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:214.

［2］ SESEK F，HEUSER M，ZOLLER G，et al. Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucis endoureterotomy［J］.Eur Urol，2002，42:370 -375.

［3］ 刘永达，袁 坚，李 逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(9):608 -611.