脓毒血症合并急性肾损伤行连续性血液净化治疗的临床效果观察

叶敏球 黄跃清 黄丹菊

脓毒血症是由严重感染、重度创伤、重症急性胰腺炎等刺激引起的全身炎症反应综合征，病情加重可发展至休克、急性呼吸窘迫综合症，甚至死亡［1］。该病的发生发展有一定的病理过程和规律，常合并急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，是目前ICU 常见的死亡原因之一。随着人口老龄化及各种耐药性细菌的不断产生，脓毒血症合并AKI 的发病率也在持续上升，采取适合的血液净化治疗，能有效地清除血液中的炎性介质、防止病情恶化，替代肾脏功能。本组研究在传统治疗的基础上加用连续血液净化治疗脓毒血症合并AKI 的疗效，现将报道如下:

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取我院2011 年3 月～2013 年3 月收治的脓毒血症合并AKI 患者38 例，本研究符合伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患者及家属的知情，并已签署治疗知情同意书，脓毒血症诊断符合2001 年华盛顿“国际脓毒症定义会议”推荐的诊断标准，AKI 符合2005 年急性肾损伤网络(AKIN)于荷兰阿姆斯特丹制定的急性肾损伤共识［2］。排除慢性肾功能损害、疫缺陷性疾病、明显出血倾向、活动性出血、妊娠或哺乳、恶性肿瘤等禁忌状况患者。依据治疗方式不同将患者分为两组，对照组17 例，男9 例，女8 例，年龄23～77 岁，平均(45.7 ±13.6)岁，观察组21 例，男11 例，女10例，年龄25 ～78 岁，平均(46.2 ±14.5)岁。两组患者年龄、性别、身体状况等差异不明显(p ＞0.05)，存在可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采取常规治疗，给予集束化治疗，治疗前预留血标本，治疗手段包括广谱抗生素应用，机械通气、液体复苏、控制血糖、营养支持等。观察组在常规治疗的基础上加用连续性血液净化治疗，使用CRRT 机进行连续性肾脏替代治疗，滤器为HIPS18、APS18，配套CRRT 专用管路。两组患者均于股静脉置管建立血管通路，采用床边血液净化机，均使用低分子肝素抗凝，治疗模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，血流量180 ～220 ml/h，置换液2 L/h 连续治疗，治疗时间8 ～12 小时，超滤量根据每日液体出入量进行调整。所有患者均连续治疗6 个月，至少随访1 年，观察并对比疗效。

1.3 疗效观察

治疗前后均抽血测定血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血清钾(K)、钠(Na)、氯(Cl)、二氧化碳结合力、血乳酸、血PH值等指标，监测并记录患者生命体征及APACHE II 评分。

1.4 统计学方法

应用spss15.0 软件对对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t 检验，p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生命体征情况对比

两组患者治疗前的平均动脉压和APACHE -II 评分对比差异不明显(p ＞0.05)，治疗后观察组平均动脉压明显高于对照组，APACHE-II 评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(均p ＜0.05)，见表1。

2.2 两组治疗后生化指标情况对比

观察组治疗后的Cr 及BUN 明显低于对照组(p ＜0.05);观察组血清K、Na、Cl 明显低于对照组(p ＜0.05);观察组CO2结合力维持稳定而对照组明显较低(p ＜0.05);观察组血乳酸及PH 值经治疗后已基本恢复，与对照组相比差异显著(p ＜0.05)，见表2。

表1 观察组与对照组治疗前后生命体征比较 (±s)

表1 观察组与对照组治疗前后生命体征比较 (±s)

组别例数平均动脉压(mmHg)APACHE-II 评分(分)治疗前治疗后观察组21 51.78 ±6.1260.53 ±5.3217.21 ±2.0913.06 ±1治疗前治疗后.35对照组17 52.13 ±5.9354.67 ±5.0317.24 ±1.9716.01 ±1.21 t 0.183.460.057.01 p ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

表2 观察组与对照组治疗后生化指标比较 (±s)(mmol/L)

表2 观察组与对照组治疗后生化指标比较 (±s)(mmol/L)

组别Cr(μmol/L)BUNKNaClCO2 结合力乳酸pH值观察组168.92±60.32 16.52±6.094.01±0.2 139.72±8.21 104.25±9.89 22.37±2.24 1.58±0.417.4±0对照组279.71±60.28 22.01±6.174.61±0.1 147.16±9.01 113.76±9.97 17.12±3.01 2.41±0.637.3±0.1 t 5.632.7511.262.662.946.164.904.59 p＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

2.3 两组死亡率对比

所有患者经过12 个月～24 个月随访，观察组的患者12个月内死亡率、24 个月内死亡率、26 个月内死亡率分别为4.76%、14.29%、19.05%，对照组患者12 个月内死亡率、24个月内死亡率、26 个月内死亡率分别为29.41%、41.18%、52.94%，差异具有统计学意义(p ＜0.05)，见表3。

表3 两组死亡率对比 (±s)，n(%)

表3 两组死亡率对比 (±s)，n(%)

组别12 个月内死亡 24 个月内死亡 26个月内死亡观察组(n=21)1(4.76)3(14.29)4(19.05)对照组(n=17)5(29.41)7(41.18)9(52.94)χ24.294.914.80 p 0.040.030.03

3 讨论

脓毒血症是感染导致的系统性炎症反应综合征，AKI 是其最常见的并发症之一，主要表现为尿量减少、氮质血症、液体和电解质紊乱、代谢性酸中毒及各个系统的严重并发症［5-6］。脓毒血症合并AKI 患者的常规治疗手段包括抗感染治疗，机械通气、液体复苏、营养支持、保持电解质和酸碱平衡等，连续性血液净化技术主要应用于清除血液中的各种炎症介质和替代肾脏功能，在临床治疗上已取得很好的疗效。连续性血液滤过在脓毒症早期可清除炎性介质，清除内毒素，调节脓毒症早期的亢进免疫反应，在脓毒症后期可恢复单核细胞抗原呈递功能，降低抗炎症因子的水平，改善脓毒症后期的免疫麻痹，起到调节机体免疫紊乱状态，重建机体免疫系统内稳态的作用［7］。在治疗AKI 方面，连续性血液滤过可通过清楚溶质、稳定内环境、调节免疫等作用，控制肾损伤的进一步加重，有利于疾病的转归［8］。其与普通透析相比具有更高的溶质和炎症介质清除率、更好的稳定性，能清除体内较多的水分，更有利于纠正酸碱及电解质紊乱、维持血液动力学稳定。本文研究结果显示，观察组平均动脉压明显高于对照组，APACHE-II 评分明显低于对照组，各项生化指标明显稳定，差异均具有统计学意义(均p ＜0.05)。提示连续性血液滤过有助于改善患者全身状况，纠正电解质紊乱。观察组肾功能恢复患者多于对照组，死亡率也较低，差异具有统计学意义(p ＜0.05)。该趋势表明连续性血液滤过有助于改善患者肾功能，降低死亡率，需加大样本进一步研究。另外，还应进行脓毒血症合并急性贤损伤的早期诊断标志物的寻找［9］，以期早期诊断与治疗，取得更好的疗效，进一步降低死亡率。

综上所述，连续性血液净化治疗能有效地清除各种炎性介质，改善内环境，疗效确切，对优化脓毒血症合并急性肾损伤的治疗和提高患者生存质量有重要意义，值得临床推广。

［1］ 徐艳梅，许传文.血液灌流联合连续性血液滤过治疗脓毒血症并急性肾损伤的疗效观察［J］.广东医学，2012，33(23):3615-3618.

［2］ 苏 伟，黄 昭，王思荣，等.血液灌流联合连续性血液滤过治疗脓毒血症并急性肾损伤［J］.中国血液净化，2011，10(10):556 -559.

［3］ 季大玺，龚德华.应重视连续性血液肾替代治疗在危重病中的应用［J］.中国血液净化，2007，6(11):581 -583.

［4］ 吕 游，蔡新明.连续性血液净化在危重病治疗中的应用［J］.亚太传统医药，2012，8(1):156 -158.

［5］ HUANG Z，WANG SR，SU W，et al.Removal of humoral mediators and the efect on the survival of septic patients by hemoperfusion with neutral microporous resin column［J］.Ther Apher Dial，2010，14(6):596 -602.

［6］ 江洁贞.老年急性肾损伤的治疗转归及危险因素分析［J］. 现代医院，2011，11(2):53 -54.

［7］ 吕希峰，董晓辉，栾照敏. 连续性血液滤过对脓毒血症并急性肾损伤的疗效观察［J］. 青岛医药卫生，2010，42(6):406 -408.

［8］ 唐 怡，张 凌，杨莹莹. 血液灌流联合连续性静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效观察［J］. 西部医学，2012，24(2):233 -238.

［9］ 招 悦，刘 强，刘 喜，等.血清降钙素原联合尿液肾损伤分子-1(KIM-1)对小儿脓毒血症并发急性肾损伤的早期诊断价值［J］.中国现代医生，2014，52(23):16 -18.