环状软骨、舌骨、会厌固定术治疗声门癌的围手术期护理

郝小丹，文丽丽，何 跃

环状软骨、舌骨、会厌固定术治疗声门癌的围手术期护理

郝小丹，文丽丽，何 跃

固定术；声门癌；术后护理

环状软骨、舌骨、会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)治疗声门癌，既可切除喉部较大范围肿瘤，又可利于喉功能重建，较好地解决切除肿瘤与喉功能重建之间的矛盾。本手术方式保留了喉的吞咽、呼吸功能，而不需戴气管套管，从而收到良好效果。我科采用本手术方式治疗24例声门癌患者，术后护理措施得当，无并发症发生，并最大限度恢复患者喉功能，提高生活质量，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2008年12月～2013年6月本科采用该手术方式治疗且完成5年随访的声门癌24例，男性21例，女性3例，年龄41～78岁，平均年龄59岁。分期分型结果：T1b10例，T211例(单侧声带活动受限)，T32例(单侧声带固定)，T41例(甲状软骨板浸润)。术前详细查看患者病历及检查结果，经评估均符合手术指征而无手术禁忌证。

1.2 方法 采用横切口低位气管切开插管全麻，均实施肿瘤主体侧选择性颈清扫术(清扫范围Ⅱ、Ⅲ区淋巴结)，术中对肿瘤周围黏膜切缘和深部切缘行快速冰冻病理检验，均为阴性，1例T4手术后进行放疗，其余均为单纯手术。

1.3 结果 24例手术全部成功，治疗后完成随访并超过5年的23例，1例于23个月后死于心血管疾病。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因肿瘤和手术创伤严重，担心影响日后正常生活，会产生恐惧、忧郁、悲观等不良情绪。护士应和蔼、耐心地与患者及家属交流，并解答患者一些术中和术后的常见症状，介绍手术的目的、过程、术后注意事项及预后，打消患者心中的担忧和顾虑；教会患者术后正确咳痰、咳嗽方法及胃管固定术等，使其术后能积极配合各种治疗。

2.1.2 术前准备 (1)术前1 d备皮，备皮时防止损伤皮肤。(2)常规备血，协助完成各种检查。(3)术前半小时给予抗生素，预防感染。(4)术前常规禁食、水。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 全麻患者术后常规选择去枕平卧位，而本手术患者术后重点选择保护性头前倾体位，因该手术在切除病变后仅用可吸收尼龙线吻合环状软骨、会厌及舌骨，吻合口张力很大,采用保护性头前倾位可防止吻合口裂开以致手术失败。术后患者给予保护性头前倾位10～14 d，在此期间，不断提醒患者及家属；在给患者拍背翻身时，另一名护士要协助支撑其颈部和肩部，因为幅度过大、过于后仰或扭转头部，均有可能使拉拢的缝线脱落，导致组织出血、分离，影响手术效果。

2.2.2 常规护理 密切监测患者生命体征、心电监护，定时巡查病房，做好记录，及时向管床医生反映情况。查房时，注意伤口有无渗血、渗液，密切注意血压变化，若出现血压过低或伤口出血过多，要立即通知医生。

2.2.3 各种管道护理 (1)气管套管护理，所有患者术后均气管切开，套管护理中应注意防止：①分泌物堵塞套管；②气管套管位置偏移、脱出；③局部血肿压迫套管。及时发现、及时处理，保持气管通畅，确保氧饱和度不低于90%。如有痰液不能咳出或不能及时吸出，应立即拔掉内套管，以确保呼吸道通畅。套管取出后，要嘱患者由口腔咯出喉部积存的血块，以利创口愈合。(2)引流管护理：特别应注意一次性负压引流装置通畅情况，良好引流创面渗血渗液，防止颈部血肿形成，甚至继发形成颈部脓肿。观察伤口渗血渗液情况及引流液的颜色、味道、性质，准确记录出入量。倾倒引流液时，防止引流液反流，避免牵拉，防止引流装置脱落。

2.2.4 并发症的观察及护理 (1)咽瘘：本组有1例患者因早期开展手术时经验不足，出现咽瘘未能及时发现，导致咽瘘蔓延腐蚀颈内静脉，造成严重后果。后经过艰苦抢救，方挽回患者生命。咽瘘早期征象有切口周围皮肤红肿，有波动感，渗出物增多有臭味。咽瘘发生后尽早引流，清除坏死组织，注意引流液及量等，加强气道护理，用3%的双氧水、生理盐水清洗伤口，根据药物敏感试验选用敏感抗生素纱条填塞伤口加压包扎。对黏膜肿胀用激素、抗炎、对症支持等措施，对换药不能愈合的改为手术治疗。(2)肺炎：术后患者气管内痰液增加，加之术后卧床较久，导致坠积性肺炎可能性增大；后期进食训练过程中因存在呛咳，可能造成误吸，导致吸入性肺炎。故要求患者早期下床活动，加强锻炼。

2.2.5 术后功能锻炼 (1)堵管:术后第7～10 d更换带气囊气管套管为无气囊套管，并试行堵管，以尽快拔出气管套管。堵管后注意患者体温、呼吸、咳痰等情况，观察48～72 h后，经检查无异常可拔管，24例患者平均拔管时间29 d。(2)训练进食:术后第14 d开始试行进食训练，训练流程为：开始为块状固体食物，进食时身体前倾，使喉口位于前下，便于舌根后坠遮挡后入口，防止呛咳；当能够顺利进食块状固体食物后，开始逐渐进食半流质食物。因CHEP手术喉保护功能受到较大影响，多数患者开始均有明显呛咳，但经过反复训练后，基本能够克服并顺利进食半流质食物而不呛咳。但多数患者只能恢复大部分喉保护功能，即饮水时存在长期误吸的现象。当患者能顺利进食半流质食物而不呛咳时拔出胃管。(3)术后4 w加强发音各项功能的锻炼。

2.2.6 接受放疗的护理 (1)放疗后局部充血水肿，每次应注意患者放疗后的反应，如有呼吸困难，立即给予吸氧，并及时报告或提醒医生。(2)多次照射后皮肤会受到影响，严禁涂擦如红汞、碘酒、酒精等刺激物，可涂抹一些滑石粉，避免局部刺激。衣服穿柔软不易摩擦的，以免衣领磨坏皮肤，并严格地按照癌症放疗护理。

3 体会

声门癌发病率每年上升[1]，拟行环状软骨、舌骨、会厌固定术治疗声门癌的患者心理十分复杂和敏感。因此，要求护理人员术前耐心开导与解释，取得患者与家属的信任，保持房间的温度与湿度适宜，做好呼吸道和饮食的护理；术后仔细、精心地护理，密切关注患者的生命体征及并发症，从而减少患者的病苦[2-3]。出院前认真做好患者和家属的思想工作，让患者回归社会，尽快从生理及心理上得到康复。

[1] 李平,何跃.环状软骨舌骨会厌固定术治疗声门癌[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(7):391,396.

[2] 周丽红，史秀宁，李萍.T3级声门型喉癌功能保全手术的术后护理[J].护士进修杂志,2007,11(22)：1988-1989.

[3] 陈亦兵，刘文香，臧宇家.环状软骨上喉部分切除术的护理[J].中国实用医药,2008,8(3)：1754.

610083 成都，成都军区总医院耳鼻喉科

何 跃，电话：13658077598

R 473.6

A

1004-0188(2014)06-0657-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.033

2014-03-11)