桡骨远端骨折疗效的评估及影响疗效的因素研究进展

张盼 魏成建

近年来，随着科技的进步，社会发展，桡骨远端骨折的临床治疗越来越受到国内外专家的重视。各种桡骨远端关节内骨折的治疗方法被广泛报道[1-2]。有学者对过去20年间桡骨远端骨折治疗技术的进展进行了研究，发现因对桡骨远端骨折疗效评估标准不统一导致同一病例组疗效评定结果的差异显著，同时也存在较多影响疗效评估的因素[3-4]。因此，一些报道虽然显示患者获得较好解剖结构和较高的影像学评分，但功能评定、临床疗效却较差[5]。针对近年来对桡骨远端骨折疗效的评估和影响因素存在的诸多争议，本文对近年来的相关文献进行了综述。

一、桡骨远端骨折的疗效评估标准

目前在国际上没有对桡骨远端骨折疗效评定的统一的金标准,常用的标准包括:被广泛认同的评分标准是 Gartland和Werley于1951年提出的 Garland and Werley标准，其内容在客观评价方面包括是否存在背侧或掌侧成角、桡骨缩短等畸形、残留的桡骨偏移，是否有关节炎症、手指功能障碍、正中神经的损伤等并发症，以及外科医师对患者腕关节屈伸及旋转活动等功能的评定；在患者主观评价方面包括疼痛、身体活动受限等内容；另外还包括是否存在关节炎症。Cooney于1979年提出将Garland and Werley标准分为疼痛、功能状态、活动度和握力4项[6]。Stewart于1983年在Garland and Werley标准上作出了适当修改，去除了对畸形、关节炎症的评定，并定义神经损伤并发症包括手部三大神经的损伤[7]。Sarmiento于1985年制定的改良版Garland and Werley标准在原标准上加入了握力和旋前两项功能评定[8]。目前,评估标准内容的不统一导致同组病例在应用不同标准时的优良率有较大差异，同时也导致难以对治疗方法和疗效作出统一评估，而且多数学者采用自拟“优”、“良”“可”、“差”的标准所得结果更不具可比性。因此，诊断和疗效评估标准版本过多未形成统一的评估标准，导致部分相关的临床研究成果缺乏科学性及可比性。

二、影像学评估标准

解剖复位的理念在桡骨远端骨折的治疗中已深入人心，而影像学的标准也随解剖复位观念的确立而产生。Lidstrom在1959年最早提出了影像学评分标准。Jakim于1985年制定的评分标准量表中影像学评分占百分之四十，包括桡骨长度和掌倾角的实测值、桡偏角等影像学内容[9]。Knirk于1987年依据关节间隙狭窄和骨赘增生程度将由关节创伤引起的关节炎分为0～3级[10]。Batra于1996年在Jakim制定的量表基础上加入了关节面的不平整和下尺桡关节脱位，使影像学评分所占的比重更大[5]。国外还有学者采用解剖参数进行评估，包括患者腕骨移位、有效桡月屈曲角等[11]。国外学者Metz分析了在桡骨远端骨折中应用各种影像学评估的意义,提出关节X线平片为影像学的基础，但在对粉碎的关节内骨折或伴发软组织损伤的患者随访时采用CT或MRI检查具有较大临床意义[11]。

三、对患者主观满意度的评定

以往对桡骨远端骨折疗效的评定多由医师进行主观评定，往往不能反映患者对治疗的满意程度[12]。因此，临床各种评分标准的可靠性和有效性都有待在临床上进行检验[13]。虽然多数评分标准对患者的术后疼痛和功能都进行了评估，但这些评估并未能将临床疗效全面反映出来。近年来有学者制定了各种详细反应患者生活质量和主观满意度的调查表，例如患者自测腕关节评估表[14]。患者自测腕关节评估表是目前被公认的能反映患者对腕关节疼痛和功能主观满意程度的最好调查量表，其包括疼痛部分、程度和频率等5项内容以及功能部分的特殊活动和普通活动的困难程度。有学者对臂肩手残疾调查表、患者自测腕关节评估表进行比较，结果显示患者自测腕关节评估表的标准反应均数更佳，并能较好反应患者主观满意度[15]。

四、影响临床疗效的相关因素

桡骨远端骨折发病率约占急诊骨折患者的17%，是人体常见的骨折[16]。许多学者采用解剖复位、稳定的固定及早期关节功能锻炼方法治疗患者，也已认识到影响其临床疗效的因素不单纯是骨性解剖结构的恢复[17]。骨质疏松是桡骨远端骨折发病的重要病理基础，是骨折后出现再移位、出现畸形愈合的重要影响因素，也是中老年桡骨远端骨折的重要病理机制[18]。孟宪民等[19]对桡骨远端骨折研究的Meta分析显示,骨质疏松是影响桡骨远端骨折临床疗效的首要因素。Batra于1996年对桡骨远端骨折患者进行影像学检查，发现桡骨长度、掌倾角，桡骨远端骨折背侧成角畸形、背倾角度过大，是患者发生腕部再错位影响腕部功能的重要原因[20]。MacDermid等于2002年对影响桡骨远端骨折疗效的因素进行分析，认为经济赔偿情况、教育水平、活动度、灵巧性的损害等因素可影响其最终疗效[21]。May于2002年在对桡骨远端骨折患者进行随访时发现,伴有明显移位的尺骨茎突基底骨折的患者,下桡尺关节容易出现二次骨折。汪新民等于2011年报道的的生物力学研究认为挠骨远端骨折患者背侧成角畸形、背倾角度大于10°是其发生腕部不稳定的始因。于金河等[22]的腕部解剖学研究发现挠骨短缩超过4 cm将明显影响腕关节的稳定性，解剖位置的恢复是良好功能恢复的基础。Klinik等于1987年对桡骨远端骨折患者的影像学资料进行研究，得出结论为诸多不稳定因素如桡骨远端背侧压缩、干骺端皮质粉碎、韧带损伤等是骨折复位后再出现移位的主要原因[10]。而有些骨折由于没有可靠的骨性结构支撑，即使手法复位良好，长时间在肌肉的牵拉下很容易发生再移位，例如Cooney Ⅱ型骨折，而再移位的桡骨远端骨折85%以上发生在石膏固定1周内。有学者认为术后愈合不良，导致残留畸形是出现腕部功能障碍的重要原因。早期能正确积极进行腕部关节的功能练习,能够在去除外固定后,获得较为满意的临床疗效，这是大多数专家学者的共识。Moir等于1995年在腕关节骨折术后早期应用功能训练支具治疗,发现早期活动治疗能够获得更好的临床疗效。

综上所述，目前的评估方法和标准难以对桡骨远端骨折的疗效作出统一评估。而在诊断、治疗、康复过程中的众多因素都可能影响桡骨远端骨折的疗效。尽管目前难以精确评价包括软骨、韧带在内的软组织的损伤和修复程度，但早期功能锻炼和尽量减少软组织损伤的重要性已被认可，其也被列为关节内骨折的治疗原则之一。随着新技术的不断发展，桡骨远端骨折的评估标准也将越来越多，但应尽快建立疗效评估的金标准。目前缺乏对各种潜在的影响桡骨远端骨折疗效因素系统规范的研究，这也是将来必须尽快继续完善的方面。

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