间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排的非小细胞肺癌及其治疗进展＊

吴国明，刘 芳

（第三军医大学新桥医院呼吸内科·全军呼吸内科研究所，重庆 400037）

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，其病死率亦居恶性肿瘤的首位，其中85%为非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），而且大部分就诊时已属晚期。近年来在晚期NSCLC的治疗上，化疗虽然重要，但其疗效已达到一个平台，而且毒性反应限制了它的应用。靶向治疗因其可靠的疗效及较轻的毒性反应，已成为最受关注和最有前途的治疗手段之一。表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是目前最成熟且应用最广泛的靶向治疗药物。间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排（又名基因融合）是新近发现的NSCLC另一种较为常见的分子亚型，其中棘皮动物微管相关类蛋白4（EML4）基因与 ALK 的 融 合 （EML4－ALK）为 最 常 见 类 型［1，2］。2007年Soda等人首次发现肺癌中存在EML4－ALK融合基因变异现象，并鉴定出EML4－ALK是NSCLC的驱动基因［1，2］。ALK也是一种酪氨酸激酶，而克唑替尼是一种新开发的ALK酪氨酸激酶抑制剂（ALKTKI），对ALK阳性NSCLC具有类似于EGFR－KTI的疗效［3］。因此，克唑替尼于2011年8月获得美国FDA批准，用于治疗ALK基因重排的NSCLC，在我国也于2013年1月获得CFDA的批准。尽管ALK重排阳性的NSCLC只占NSCLC的5%左右，但在我国每年新发病例数仍然接近35000例［3］。因此，准确鉴定出这一亚型的NSCLC，并给予相应的治疗是肺癌个体化治疗的又一重要进展。本文对ALK重排阳性的NSCLC诊断及其治疗作一述评。

1 ALK融合基因的诊断

ALK融合基因阳性（简称ALK阳性）的NSCLC约占NSCLC的5%，主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者中，且通常与EGFR基因突变不同时存在于同一患者。不吸烟或少吸烟而EGFR未突变的肺腺癌患者的ALK阳性率可达25%～30%；我国EGFR、KRAS均为野生型的腺癌中ALK阳性率高达30%～42%［3］。虽然在具有临床特征的患者中会提高ALK重排的检出率，但是在鳞癌、腺鳞癌和EGFR突变型患者也可能存在ALK 融合［4］，因此对于怀疑存在ALK基因融合的患者均可进行ALK基因检测。

目前，针对ALK融合基因检测常用方法有3种：荧光原位杂交（fluorescent in situ hybridization，FISH），针对融合蛋白表达的免疫组织化学法（IHC）和基于聚合酶链反应（PCR）扩增基础上的技术。这三种方法各有其优缺点：FISH目前仍是确定ALK融合基因的参照标准方法，但价格昂贵，操作规范要求较高，尚不适用于中国患者的大规模筛选和诊断。实时荧光定量 RT－PCR（qRT－PCR）操作简便、快速，敏感性高，并同时能明确ALK基因已知的融合变异的类型，但需要特定的试剂盒和仪器，目前已经有获得CFDA批准用于临床检测的RT－PCR商业化试剂盒。IHC简便易行、价格便宜、操作方法成熟。目前具有高亲和力的D5F3（Cell Signaling）和5A4（Abcam）抗体特异性和敏感性分别达到了100%和95%～99%。由罗氏公司开发的Ventana ALK融合蛋白IHC诊断试剂盒在不影响特异性的前提下，进一步提高了敏感性，与FISH结果的吻合率达到98.8%，可重复性达99.7%，已经获 CFDA 批准用 于诊断 ALK 阳性NSCLC。实验室检测时应该根据组织标本类型和实验室条件选择合适的检测技术，标本的质量控制应由有经验的病理医生负责，当怀疑一种技术的可靠性时，可以采用另一种技术加以验证［3］。

2 ALK－TKI治疗ALK阳性晚期NSCLC的临床研究进展

PROFILE 1001是克唑替尼的Ⅰ期临床研究，在37例肿瘤患者中通过剂量爬坡确定了克唑替尼最大耐受剂量为250mg，bid。其中2例ALK 阳性的NSCLC患者经过克唑替尼治疗后，临床获益迅速并且持续稳定。正是由于这一发现，该研究转为入组ALK阳性的晚期NSCLC患者。2010年新英格兰杂志率先报道了PROFILE 1001研究的初步结果，82例ALK阳性的NSCLC患者经过克唑替尼治疗后，客观反应率（ORR）为57%，6个月的无疾病生存率为72%［5］。近期结果更新为克唑替尼的 ORR 为60.8%，中位缓解持续时间49.1周，中位无进展生存时间（PFS）为9.7个月［6］。

PROFILE 1005是克唑替尼二线治疗晚期ALK阳性的NSCLC单臂的全球Ⅱ期临床试验，该研究显示化疗进展后接受克唑替尼治疗的ORR为50%，中位缓解持续时间41.9周［7］。其中275例脑转移患者，接受克唑替尼治疗后颅内病变控制率达60%，与颅外的控制率相当；无论事先是否接受过放疗，克唑替尼治疗后有4%的患者颅内病灶消失，达到完全缓解［8］。在此基础上，启动了比较克唑替尼与多西他赛或培美曲塞二线治疗ALK阳性晚期NSCLC的随机对照Ⅲ期临床研究PROFILE 1007，347例入组前经含铂化疗失败或进展的ALK阳性患者随机接受克唑替尼或化疗，主要研究终点为PFS。结果显示，克唑替尼组对比化疗组的FPS为7.7个月vs 3.0个月（HR＝0.49，P＜0.001），ORR 分别 为 65%vs 20%（P＜0.001）［9］。该研究化疗组疾病进展的患者进入P1005研究接受克唑替尼治疗，目前仍在随访中。

克唑替尼一般耐受良好，多数不良事件是1或2级。常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、便秘和视力影响［6～9］。视觉事件是短期的（大多数事件持续1分钟），随着治疗时间的延长而发生率减少，不影响患者的日常生活，没有患者因视力影响而需中断给药、减少剂量或永久停药。克唑替尼会引起部分患者转氨酶升高，一般发生在治疗前2个月内，建议治疗期间进行肝功能检查监测（1次／月）。转氨酶升高通常是可逆的，患者能够以同样剂量或较低剂量继续治疗。

3 小结与展望

2012年8月26日以中国患者为主的亚太试验S1029已经启动，比较铂／培美曲塞与克唑替尼一线治疗晚期／转移性ALK阳性的NSCLC，该研究目前正在入组。虽然克唑替尼一线治疗的结果还没有报道，预期将获得阳性结果，而且NCCN和ESMO指南均推荐克唑替尼一线治疗ALK阳性的晚期NSCLC。

虽然克唑替尼治疗ALK阳性的NSCLC疗效显著，但就象EGFR－TKI一样，继发性耐药不可避免。耐药后持续给予克唑替尼仍然具有临床获益，2013年世界肺癌大会（WCLC）报道了PROFILE 1001和PROFILE 1005试验中120例患者疾病进展后继续使用克唑替尼治疗，与停止用药的患者比较，继续克唑替尼治疗组的ORR和总生存（OS）明显提高［10］。克唑替尼耐药的机制非常复杂，主要包括ALK基因的继发性耐药突变、ALK扩增和旁路信号通路的激活［11，12］。对于ALK继发性耐药突变和扩增可以选择第 二代ALK－TKI，例如LDK－378、AP 26113和CH 5424802。在2013年ASCO年会上Shaw等报道了LDK－378多中心Ⅰ期临床研究的结果［13］。该研究结果表明LDK－378对克唑替尼耐药的ALK 阳性NSCLC的仍有较好的疗效。对于继发其他癌基因突变或信号通路激活，选择继续克唑替尼单药或与其他通路抑制剂联合使用 （如EGFR抑制剂或Hsp90）。

对于无法获得肿瘤组织的患者，利用胸水的脱落细胞或外周血循环肿瘤细胞检测ALK重排可以为更多的患者带来治疗的机会，但是检测方法的灵敏度和特异性需要大量研究予以证实。除ALK等外，C－MET和ROS－1也是NSCLC的驱动基因。克唑替尼对MET扩增和ROS－1重排的NSCLC患者也显示出了良好的抗肿瘤活性，目前正在进行大规模的临床研究。相信会有越来越多的NSCLC患者可从ALKTKI治疗获益。

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