主动脉瓣脱垂伴感染性心内膜炎并乏氏窦瘤破裂1例

熊 鹿,龚 倩,刘云兵

(621000 四川 绵阳,绵阳市中心医院心内科)

病例男,35岁,因“反复发热、咳嗽2个月”,于2013年12月13日入院。2个月前患者“感冒”后出现发热、咳嗽,咳黄色黏痰,体温最高达39.5 ℃,无畏寒、盗汗、胸痛、气促,自服感冒药(具体不详),体温不降,在当地医院住院治疗,X胸片提示：右肺下叶后基底段少许斑片影,考虑“右肺炎”。给予头孢噻肟钠抗感染治疗,咳嗽、咳痰症状有所缓解,但体温无明显下降,遂来我院就诊。门诊超声心动图提示：主动脉瓣右冠瓣脱垂伴条索样赘生物附着、乏氏窦瘤样扩张；主动脉瓣中度反流。以“主动脉瓣脱垂伴感染性心内膜炎”收入院。入院查体：体温38.2 ℃,血压135/80 mmHg,脉搏106次/min,呼吸20次/min,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许湿啰音,主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音。辅助检查：血常规：WBC 10.15×109/L,N 81.1%,Hb 103 g/L；ESR 86 mm/第1 h；CRP 100.56 mg/L,pro-BNP 1918 ng/L。肝功：ALB 31.6 g/L,肾功、电解质、凝血功能均正常。两次血培养均阳性(金黄色葡萄球菌)。入院后给予万古霉素抗感染治疗,体温波动于37.6～38.5 ℃。12月17日患者于休息状态下突感呼吸困难,查体：双下肺可闻及湿啰音,胸骨左缘第三肋间可闻及4/6级连续性杂音,给予西地兰强心、呋塞米利尿等治疗症状无明显缓解。复查超声心动图提示：主动脉瓣右冠瓣脱垂伴条索样赘生物附着,乏氏窦瘤破入右房。请胸外科会诊后建议急诊手术治疗。于12月17日在静脉全麻体外循环下行心内直视主动脉瓣机械瓣膜置换术+无冠窦瘤破裂修补术。手术顺利,术后给予华法令抗凝、万古霉素+哌拉西林他唑巴坦联合抗感染治疗。患者于12月22日起体温恢复正常,2014年1月20日、27日两次复查血培养均阴性,于2014年2月1日好转出院。

讨论主动脉根部与主动脉瓣相对应处扩大形成3个主动脉窦,即左冠状动脉窦、右冠状动脉窦和无冠状动脉窦,又称为乏氏窦。如主动脉窦部先天发育异常,缺乏正常的弹力组织和肌肉组织,在主动脉内高压血流作用下窦壁逐渐变薄,并向外扩张而形成囊袋状突起即主动脉窦瘤。主动脉窦瘤破裂较少见,大多数属于先天性,约占先天性心脏病的0.31%～3.56%[1]。极少数为后天性病因所致,如梅毒、感染性心内膜炎、创伤、动脉硬化等。多数病例合并其他心脏畸形,如室间隔缺损、主动脉瓣脱垂伴关闭不全等。主动脉窦瘤破裂最常见于右冠窦,其次为乏氏窦,极少见于左冠窦[1-2]。大部分患者在窦瘤破裂时出现症状,多数患者表现为突发剧烈胸痛、呼吸困难、急性心力衰竭,但也有部分患者仅表现为右心衰逐渐加重。本例乏氏窦瘤破裂继发于感染性心内膜炎,属后天性病因所致,临床上较为罕见。由于患者本身存在主动脉瓣关闭不全,当出现心衰症状时容易习惯性考虑为原发病所致,从而延误诊治。因此,临床上应重视患者症状和体征的变化,仔细鉴别,切忌思维僵化。本病一经确诊,应尽早手术治疗,心衰并非手术禁忌。外科开胸心内直视修补术和经皮导管封堵术可酌情选择,后者与外科手术相比,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,因此具有良好的应用前景,但应严格掌握适应证[3-4]。本例由于合并主动脉瓣脱垂及感染性心内膜炎,不宜采用介入治疗,通过开胸心内直视修补术及主动脉瓣机械瓣膜置换术取得了较好的疗效。

【参考文献】

[1] 孙琪,戚国庆.经导管封堵主动脉窦瘤破裂的治疗现状[J].疑难病杂志,2009,8(5):313-314.

[2] 周建华,袁战军,黄建波,等.经皮导管介入治疗主动脉窦瘤破入右心房2例[J].国际心血管病杂志,2012,39(1):63-64.

[3] 管丽华,谢迪杨,周达新,等.经皮导管介入治疗主动脉窦瘤破裂的疗效和安全性[J].上海医学,2012,35(9):774-778.

[4] 陈少萍,白元,赵仙先,等.国产细腰型室间隔缺损封堵器治疗主动脉窦瘤破裂的疗效与安全性[J].中华心血管病杂志,2012,40(4):298-301.