介入治疗瘢痕处妊娠12例临床观察与分析*

宁华丽 马壮

剖宫产术后瘢痕处妊娠（CSP）是孕囊异常着床于剖宫产后形成的瘢痕处。发病机制与手术损伤子宫内膜有较大的关系。在妊娠后，绒毛细胞侵入子宫壁的肌层，最终产生肌层内的异常妊娠。当然，损坏的子宫内膜不止是机械产生的，还跟异常的内分泌变化相关。CSP在妇科极其少见，会导致患者在妊娠的早期发生流产现象，特别是在行人工流产时发生大出血，往往因难以处理的大出血而导致子宫切除，甚至发生失血性休克或死亡。传统的方式是选择子宫的病灶或次全切除术，对患者的损伤较大，也可选择行子宫动脉结扎方式加化疗，其操作的难度很大，易导致子宫大出血，严重的影响患者生命。对孕70 d之内CSP患者进行双侧的子宫动脉栓塞双侧子宫动脉栓塞+大剂量甲氨蝶呤子宫动脉灌注治疗CSP，可有效地避免了子宫手术，降低了患者子宫切除率。笔者对12例该类患者进行了临床观察、研究，分析应用介入技术的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2013年6月东莞市石碣医院和东莞市厚街医院联合开展介入治疗CSP的临床研究。研究的对象是该时间内在两家医院接受治疗的CSP患者，选择孕70 d内妊娠者12例；年龄22～36岁，平均（25.4±1.5）岁，孕次（3.6±2.5）次；均有剖宫产史，发病时间在剖宫产后的9个月～10年不等，手术方式为子宫下段的横切口。

1.2 临床表现 所有的患者均存在剖宫产及停经史，且血β-hCG明显升高，达到了3500～23 400 IU/L；B超表现：子宫变大，孕囊在子宫下段，包块周围有丰富的血流。其中出现阴道的不规则出血患者有2例，未排出肉样组织物，无腹痛。

1.3 治疗方法 局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉[1]。通过DSA的监视把动脉导管以股动脉部位选择性插入患者的子宫动脉，然后采用冲击疗法，于子宫动脉内注射大剂量的甲氨蝶呤，100 mg/m2。继之以可吸收1 mm的明胶海绵颗粒混悬液行双侧子宫动脉栓塞术。穿刺处加压包扎，必要时沙袋压迫。栓塞后造影显示子宫动脉及末梢闭塞[2-4]。在手术后8 d内在B超指引下行首次清宫术，术中出血小于200 mL，认为子宫动脉栓塞术效果好[5]。术后给予抗感染药物及补液等治疗3 d，积极处理栓塞后综合征[6]，并于术后每2天监测血β-hCG值，了解血β-hCG下降情况，并在血β-hCG值下降达60%以上时行清宫术。

1.4 疗效判定标准 在清宫术后第4天和第7天对患者的血β-hCG值进行复查[7]。患者血β-hCG下降达60%以上、清宫术中及术后血情况不超过250 mL，为治疗有效；血β-hCG下降未达60%以上或清宫术中及术后血情况超过250 mL为治疗失败。记录患者血β-hCG的下降情况、阴道出血量和住院时间，术后进行3个月的随访。

2 结果

12例患者行介入手术之后，患者的β-hCG水平下降明显。术后第4天清除术后血β-hCG为（2070.0±55.5）IU/L；术后第7天血β-hCG（135.0±55.5）IU/L。首次清宫无一例大出血现象，患者平均出血量（210±50）mL。有9例在首次介入和清宫治疗后痊愈；2例因为血β-hCG的值超过20 000 IU/L，在介入治疗及清宫术后，血β-hCG持续在500～1000 IU/L反复，行宫腔镜下病灶清除术后β-hCG下降理想；1例介入治疗前测定血β-HCG达到23 000 IU/L以上，初次介入治疗后血β-hCG下降缓慢，术后监测其β-hCG依然较高，达12 835 IU/L，治疗失败，接受了二次介入治疗后第4、7天复查血β-hCG下降理想，3周后复查降至正常范围。12例患者均成功保留子宫，平均住院时间12.5 d，术后随访3个月无明显并发症。

3 讨论

CSP患者的孕囊异位着床，一般是在子宫的瘢痕处。主要是由于子宫的内膜损伤，妊娠后异位于肌层内而出现的肌层妊娠。CSP有两种结局，其中的一种患者的孕卵着床于子宫的瘢痕部位，随着妊娠时间的推移逐渐向宫颈和宫腔发育，其结局一般是足月妊娠，仅有个别出现胎盘低置以及前置的现象。而另一种则发育至子宫的肌层，最终产生肌层妊娠，其结局可以是发生在妊娠早期的子宫破裂和大出血等。该病无较为特殊的表现，一般仅有停经以及阴道出血等，患者易被误诊为流产。因子宫的肌壁薄弱，结缔组织较多，蜕膜未成功发育，所以妊娠孕囊容易着床于此部位。因此部位不易胚胎着床，在早期会有阴道的不规则出血。而刮宫术又不能够将绒毛完全剥离，所以容易出现大出血。同时在临床上很少见到CSP，医生不能够足够的认识该病，引起误诊。临床对CSP提出了具体的诊断标准：（1）子宫腔以及颈管内无任何妊娠依据；（2）于子宫峡部的前壁可见有一个孕囊发育；（3）临近孕囊的肌层有组织缺陷。可见剖宫产者要警惕CSP的发生，其可能性是很大的，尤其是育龄女性出现了阴道流血以及停经，要及时行阴道彩超。对于CSP的治疗方法尚需进一步探究，目前尚没有公认的标准DSP治疗方法。一旦出现CSP的患者，采用刮宫方法有可能引起较大的出血，一般是严禁应用的，甚至合并其他器官的损害，严重影响患者的身心健康[8]。传统的治疗方式是动脉结扎或进行子宫的切除。结扎动脉的难度很大，要求医生的操作技能高。而子宫的切除虽然可以完全止血，患者却丧失了重要的器官，治疗代价大。

放射介入性治疗子宫切口瘢痕妊娠的价值自1972年Rosch等[9]首次报道应用动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来，已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠中广泛应用[10]。国内利用介入技术治疗瘢痕处妊娠的临床报道虽然较少，但近年增多的趋势明显。瘢痕处妊娠介入治疗，主要针对孕70 d之内CSP患者进行动脉栓塞，于双侧的子宫动脉内进行，通过DSA对动脉导管的行程进行监视，最终在子宫动脉处注入大量的甲氨蝶呤动脉栓塞。国外早有研究表明[11-12]，局部MTX注射可用于全身MTX化疗失败的患者，疗效优于全身化疗，特别是对胚囊≥2.5 cm、血β-hCG>10 000 IU/L的患者，选择明胶海绵做栓塞剂的优点在于其能迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血的发生；另一方面明胶海绵12～24 d即可为机体吸收使血管再通。同时局部灌注药物使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，甲氨蝶呤杀胚胎作用的药物效果在24 h内达到高峰，3～4 d后作用较完全，患者全身处于较低的药物浓度，副作用低，损伤小，无需长期接受药物的治疗，也避免开腹切除子宫。

本组12例CSP患者行介入手术后，β-hCG水平均下降明显，而且术后清宫患者均未发生大出血。9例在首次介入和清宫治疗后痊愈；2例在介入治疗及清宫术后，血β-hCG持续在500～1000 IU/L反复，而行宫腔镜下病灶清除术；1例患者介入治疗前测定血β-hCG达到23 000 IU/L以上，初次介入治疗后血β-hCG下降缓慢，术后监测其β-hCG依然较高，达12 835 IU/L首次治疗失败，接受了二次介入治疗后第4、7天复查血β-hCG下降理想，3周后复查降至正常范围。对所有患者及时清宫有效防止了迟发性DIC（弥散性血管内凝血）的发生；对栓塞后综合征进行对症处理，疼痛、胃肠反应、发热等术后症状均有效缓解。12例患者均成功保留患者子宫，平均住院时间12.5 d，术后随访3个月均无明显并发症，效果良好。

应用DSA进行动脉导管行程的监视，待其行进到子宫动脉时注入大量的甲氨蝶呤，然后使用规定的材料对动脉进行栓塞，该技术操作快速，高效安全，不受激素的影响，局部灌注几乎无副作用。这样不仅可以止血，而且能够促使绒毛组织的坏死；而较高剂量的甲氨蝶呤也能杀死绒毛组织，最终将妊娠组织清除[13-14]。同时可减少长期的药物治疗方式和减低开腹操作，保留了子宫的完整性和女性的生育功能，对患者生理、心里影响小。笔者所在区域年轻育龄女性人口占比大，近年来随着剖宫产率的增加，CSP患者发病率明显增加。

笔者认为，介入治疗作为治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的一种新的手段，只要严格掌握适应证，规范血管性介入治疗操作，可以作为当下CSP的首选治疗方法，值得在有条件的医院进一步推广应用。

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