重症手足口病合并神经源性肺水肿的诊治进展

韦开才

[摘要] 手足口病（HFMD）是近年来婴幼儿常见的急性流行性传染病，重症患儿可引发神经系统受累，并发神经源性肺水肿（NPE），其是导致患儿死亡的重要原因。重症HFMD合并NPE患儿的预后与救治措施、脑损伤程度及其他并发症密切相关，因此，医护人员应该早期通过结合患儿的临床表现，准确识别神经系统是否受累，一旦确诊，则采取正确的处置方法，降低颅内压、控制液体负荷、抑制交感神经功能，同时给予呼吸支持、保护心脏功能、加强呼吸道管理等，可提高治疗效果和改善预后。

[关键词] 重症手足口病；神经源性肺水肿；治疗对策

[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0183-03

肠道病毒7l（EV71）和柯萨奇病毒A16（CAl6） 经多种途径传播感染可致手足口病（hand-foot-month disease，HFMD）[1]，以学龄前儿童为主要感染人群，临床主要表现为手足口部皮疹和发热，通常情况下，HFMD具有自限性，大多数患儿在感染后7 d内痊愈[2]，但近年来重症HFMD例呈上升趋势，少数重症患儿可并发神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）、心肌炎、脑炎、肺出血等[3]，特别是NPE，可致患儿病情迅速恶化，甚至死亡，因此，该病的治疗方法引起儿科临床的高度重视，笔者根据多年临床经验，结合相关文献，对HFMD合并NPE的病因、诊断及治疗对策综述如下。

1 重症HFMD合并NPE的原因

NPE于19世纪70年代由Bram-brink等首次报道[4]，是指在无心、肺、肾等原发疾病的情况下，出现各种中枢神经系统损伤引起的严重肺部并发症，该合并症的特点是起病急，死亡率高。一般以成人为主，以下疾病可引发NPE，包括急性开放或闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、严重颅内出血、急性脑积水等。由于一直以来，NPE在儿童中较少见，因此，儿科医师对NPE认识不足。引发NPE的原因至今尚未阐明[5]，重症HFMD并发NPE的原因可能是脑干特异性调节中枢被EV71和CAl6感染，导致自主神经功能调节障碍，引发交感神经瀑布式反应，从而发生肢体循环血管阻力增加，血管的广泛收缩及左心室射血减少。近年来，免疫炎症学说的认同程度逐渐提高，多数学者认为EV71和CAl6感染引起全身炎症反应综合征（SIRS），脑脊液和外周血NK细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞明显下降，IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IL-1β等前炎症细胞因子或细胞因子明显升高，说明HFMD合并NPE患儿存在免疫功能紊乱[6]。无论何种理论成立，总之，NPE的发生机制与交感神经亢进和SIRS具有密切的相关性，尚需进一步研究加以证实。

2 重症HFMD合并NPE的诊断

HFMD主要有两种类型，即普通型（台湾分期Ⅰ期）和重型（台湾分期Ⅱ期），前者仅表现为皮肤、黏膜病变，而后者的显著特点是中枢神经系统受累。

重症HFMD合并NPE早期的临床表现并无特异性，因此，给临床诊断带来一定的困难。首先要确认患儿是否存在中枢神经系统受累，包括小脑炎、脑干脑炎、颅神经麻痹、无菌性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等，早期患儿多具有以下特征：①存在交感神经亢进表现，包括高热、血压增高（以舒张压增高为主）、心率加快、四肢厥冷、末梢发绀；②存在神经系统表现：呕吐、惊厥、意识改变、肢体瘫痪等；③存在颅内压增高症状，包括瞳孔改变、视神经盘水肿等；④血糖升高合并交感神经亢进、白细胞升高等。根据NPE诊断标准结合重症HFMD合并NPE患儿的特点，有以下表现的患儿应高度重视，包括持续高热、易惊、肢体阵挛、精神差、呕吐、血压升高、心率增快、白细胞增高、年龄<3岁。姜勇超等[7]通过对146例重症HFMD患儿的资料分析显示，白细胞、血糖值升高及急性弛缓性麻痹是NPE的高危因素。欧阳高胜[8]总结26例重症HFMD合并NPE患儿的诊断，结果显示，白细胞、血糖值升高及急性弛缓性麻痹基础上出现呼吸困难、呼吸急促、肺部啰音、发绀、白色或血性泡沫痰等提示并发NPE。

3 重症HFMD合并NPE的治疗

重症HFMD一旦并发NPE，病情危重，病死率高，因此，确诊后应采取有效、综合、得力的治疗措施，主要包括以下几方面。

3.1 常规治疗

密切监测生命指征，最好行有创动态静脉压与动脉压监测[9]，监测指标包括心率、血压、改良氧合指数（PaO2/FiO2）、PaCO2、SpO2、PaO2、血乳酸。给予常规治疗，应用大剂量丙种球蛋白、利巴韦林有助于抑制免疫反应，同时积极降温，可采用化学或物理方法，包括应用布洛芬悬混液、尼美舒利，温水浴等方法[10]，降温对减慢心率、降低代谢具有积极的作用。经上述方法后，个别高热不退的患儿可采用控温毯或亚低温技术。脱水降颅压主要应用20%甘露醇3～5 ml/（kg·次），同时排尿、吸痰等应轻柔，避免造成颅内压波动。脑疝患儿结合甲基泼尼松龙10～20 mg/（kg·d）。

3.2 降低容量负荷，严格控制体液

为了降低容量负荷，控制体液，普通型患儿一般不给予输液治疗；重症患儿血压正常者，可根据体重计算输液量，并严格控制输液速度[11]，一般为2～2.5 ml/（kg·h）（脱水剂一般不计算入内）。患儿一旦出现休克，可及时给予3%氯化钠溶液3～4 ml/（kg·次）或生理盐水10～20 ml/（kg·次）进行休克液体复苏。不能纠正的患儿改用羟乙基淀粉等胶体输注。

3.3 控制肺水肿

重症HFMD合并NPE患儿的肺水肿类型主要是高压性肺水肿，而减轻心脏后负荷与保护左心功能是控制肺水肿的重要措施[12]，因此，治疗上除给予多巴酚丁胺或米力农外，加用α受体阻滞剂酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等，以减轻心脏前后负荷，降低交感神经活性。治疗过程中采用床边X线片动态掌握患儿病情变化，根据需要对药物进行调整。endprint

3.4 氧疗和呼吸道管理

重症HFMD合并NPE的患儿容易出现气促[13]，因此，应及时给予氧疗。由于合并NPE的患儿病情进展快，因此，多数儿科专家认为患儿一旦出现呼吸气促，以尽快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年龄段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应根据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般情况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改变通气模式及PEEP水平，而应逐渐降阶梯治疗，保持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，根据患儿情况给予相应的镇静、镇痛药物，让其保持安静，高PEEP时尽量抑制自主呼吸以确保PEEP的稳定。

在机械通气的同时应进行有效的呼吸道管理，由于重症HFMD合并NPE患儿存在大量痰液容易导致呼吸道堵塞，因此，在治疗时应根据患儿情况采取不同的处置，堵塞严重的患儿应采用密闭式吸痰，以保持呼吸道通畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不必反复吸痰，以1～2次/d为宜。

3.5 持续血液净化

持续血液净化可提高心血管功能、减少液体容量、清除炎症因子，但目前其在重症HFMD合并NPE的治疗上应用较少，尚无确切的疗效评价，但我国台湾有文献报道采用体外膜肺治疗，取得了较好的疗效。

HFMD是近年来在亚洲地区广泛流行的传染性疾病，重症HFMD合并NPE的发生与颅内高压、交感神经强烈亢进、中枢神经系统累及脑干、胸腔/肺容量超负荷及左心搏出功能受限有密切关系[16]，因此，在治疗时应围绕上述损害，给予积极的呼吸支持，控制液体负荷和肺水肿，确保氧供给，促进肺水清除，同时积极降低颅内压，抑制交感神经过度兴奋，以减轻脑干损伤，在此基础上提高左心泵血功能，促进肺静脉血回流。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-07-26 本文编辑：许俊琴）endprint

3.4 氧疗和呼吸道管理

重症HFMD合并NPE的患儿容易出现气促[13]，因此，应及时给予氧疗。由于合并NPE的患儿病情进展快，因此，多数儿科专家认为患儿一旦出现呼吸气促，以尽快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年龄段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应根据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般情况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改变通气模式及PEEP水平，而应逐渐降阶梯治疗，保持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，根据患儿情况给予相应的镇静、镇痛药物，让其保持安静，高PEEP时尽量抑制自主呼吸以确保PEEP的稳定。

在机械通气的同时应进行有效的呼吸道管理，由于重症HFMD合并NPE患儿存在大量痰液容易导致呼吸道堵塞，因此，在治疗时应根据患儿情况采取不同的处置，堵塞严重的患儿应采用密闭式吸痰，以保持呼吸道通畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不必反复吸痰，以1～2次/d为宜。

3.5 持续血液净化

持续血液净化可提高心血管功能、减少液体容量、清除炎症因子，但目前其在重症HFMD合并NPE的治疗上应用较少，尚无确切的疗效评价，但我国台湾有文献报道采用体外膜肺治疗，取得了较好的疗效。

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3.4 氧疗和呼吸道管理

重症HFMD合并NPE的患儿容易出现气促[13]，因此，应及时给予氧疗。由于合并NPE的患儿病情进展快，因此，多数儿科专家认为患儿一旦出现呼吸气促，以尽快给予机械通气为宜[14]，必要时可行气管切开。机械通气初期采用控制模式（PRVC或PCV），潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为各年龄段的最佳频率加5～10次，吸呼比为1∶1（等比通气）。初始PEEP应根据患儿的肺水肿程度进行相关参数设置，一般情况下，间质性肺水肿患儿设置在6～12 cm H2O，肺泡水肿<1/2全肺时设置为10～14 cm H2O，1/2～3/4全肺时设置为14～16 cm H2O，全肺水肿设置为16～20 cm H2O。当患儿肺水肿好转后，不能太快改变通气模式及PEEP水平，而应逐渐降阶梯治疗，保持通气12～24 h撤离为宜。在机械通气时，根据患儿情况给予相应的镇静、镇痛药物，让其保持安静，高PEEP时尽量抑制自主呼吸以确保PEEP的稳定。

在机械通气的同时应进行有效的呼吸道管理，由于重症HFMD合并NPE患儿存在大量痰液容易导致呼吸道堵塞，因此，在治疗时应根据患儿情况采取不同的处置，堵塞严重的患儿应采用密闭式吸痰，以保持呼吸道通畅[15]，气管插管高PEEP通气后，则不必反复吸痰，以1～2次/d为宜。

3.5 持续血液净化

持续血液净化可提高心血管功能、减少液体容量、清除炎症因子，但目前其在重症HFMD合并NPE的治疗上应用较少，尚无确切的疗效评价，但我国台湾有文献报道采用体外膜肺治疗，取得了较好的疗效。

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