B型利钠肽在心力衰竭诊治中的应用进展

邓宏国 综述，苏永强 审校

随着人口老年化进程的进一步加快，冠心病、高血压等常见病呈逐年上升趋势，心力衰竭的发病率也呈逐年上升趋势。B 型利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）也称为脑钠肽，目前已越来越广泛地应用于临床，对心力衰竭的诊断、指导治疗、预后有着非常重要的指导意义，但同时也受到年龄、种族、性别、肝肾功能等诸多因素的影响。本文对BNP在心力衰竭中的临床应用及影响因素作一综述。

1 BNP的生理学

1988 年第一次从猪脑中分离出BNP，随后发现人类的心肌中也可以产生。利钠肽家族包括A 型（atrial natruretic peptide,ANP）、B 型（brain natriuretic peptide,BNP）、C型（C-type natruretic peptide,CNP）［1］。BNP是心脏合成的肽类激素，前体多肽由心肌细胞合成，134个氨基酸构成，在分泌过程中，剪切后含有76个氨基酸和含有生理活性的32 个氨基酸［2］。心肌张力过高、心肌缺血、心肌细胞受到刺激，是刺激BNP释放的主要因素。BNP 具有扩张血管、利尿排钠、抑制交感神经和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。在血液循环中，BNP 水平升高可以扩张血管、减少水钠储溜、改善心肌细胞的舒缩功能，从而减轻心脏的负荷［3］。

2 BNP在心力衰竭诊断中的应用

ESC 急性心力衰竭诊断指南在2001 年指出，BNP对于有心力衰竭症状的患者可以作为诊断指标，BNP 不高可排除心衰，但BNP 的具体界限还存在争议［4］。Maisel 等［5］研究发现，BNP 可用来鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难。如果BNP正常上线设定为100ng/L，其心衰诊断的敏感性为90%，特异性为76%，准确性为81%；如果BNP正常上线设定为50ng/L，其敏感性为97%，特异性为62%，阳性率为71%，阴性率为96%；该研究还发现如果BNP在50ng/L-500ng/L，凭借BNP结果是不能鉴别心源性呼吸困难与其他原因引起的呼吸困难。在2008 年的指南中指出：BNP＞400pg/ml时，可能是心力衰竭引起心室壁张力增高刺激心肌细胞释放BNP的结果，而BNP＜400pg/L时，则发生心衰的可能性不大。但是我们需要注意的是BNP 阴性除外心力衰竭的临床意义要明显高于BNP阳性对心力衰竭的诊断意义。

3 BNP指导心力衰竭的治疗

血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物是治疗心功能不全的药物，可以降低患者的BNP 水平，可以明显改善血流动力学，二者之间呈负相关［6］。Pfisterer等［7］的一项研究发现，对于60～70岁的心力衰竭患者，用BNP 水平指导治疗可以明显改善患者的预后。对于年龄大于75 岁的的心衰患者，不能改善患者的预后。Troughton等［8］进行的临床研究发现，用BNP 水平指导的心衰患者能够提高180 天无事件发生率。

4 BNP对心力衰竭预后判断

BNP在慢性心力衰竭患者危险分层，是很重要的指标，与病人的猝死风险及二次住院有相关性。Cohn N等［9］进行的一行研究显示，当BNP＞500pg/ml时心力衰竭患者猝死风险明显增加，二次入院的机率和猝死的风险分别增加3.8%和3.0%。与去甲肾上腺素、醛固酮和肾素活性等神经颗粒标志物相比，对心力衰竭的预后具有明显的优势。另一项研究显示，动态的BNP监测可以预测晚期心力衰竭患者的心脏移植风险和心衰患者死亡。还有研究显示，在急性心力衰竭患者中，动态的BNP 水平也可提供准确的预后信息，而且还可以对临床药物治疗的疗效评估提供帮助［10］。Galante 等［11］的研究发现，在冠心病和心力衰竭患者中，BNP是预测该类患者发生心衰的独立危险因素。我国的指南也指出，在临床过程中，BNP 持续增高，表示预后不良；如果治疗后BNP＜200ng/L，则提示有较好的治疗效果。

5 影响BNP水平的因素

血浆BNP 的水平对心力衰竭有很好的预后价值，对心衰诊断都有很高的特异性和敏感性。但是，血浆BNP 水平值受到多因素的影响，如性别、年龄、种族、肝肾功能等。在女性患者中，BNP 直接受到雌激素水平的影响。Maisel等［12］研究表明，BNP水平与年龄增长呈正相关，对青年患者心力衰竭的诊断价值明显优于老年患者。肾功能不全合并心功能不全患者，BNP 水平增高不但与心室壁张力相关，而且还与肾脏功能衰退有关系，而BNP 的清除也经过肾脏清除。Srisawasdi等［13］研究发现，在92例疑似心绞痛患者中，BNP 水平随着肾脏疾病的升级而升高，这个变化在疾病晚期更加明显。Christ 等［14］对种族、性别的研究发现，在心力衰竭患者中，BNP 水平升高的预测价值女性高于男性。不同人种之间BNP水平也有一定的差异。研究发现，NYHA 分级一样的患者，高加索人的BNP低于非洲裔美国人和西班牙人。

BNP 检测技术逐渐成熟，已逐步应用于临床，并广泛用于对心力衰竭患者诊断。对于有心衰症状但诊断没有明确的患者，临床要求检测BNP水平，同时结合病人的病史、体征和实验室的化验检测结果才可以对患者做出正确的诊断。需要指出的是BNP水平指导临床确定用药方案和评价心衰治疗疗效还没有确切证据，需要大量的临床研究证实。

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