冻干骨治疗多发肋骨骨折的临床应用分析

王 波，刘 青，何 弢，胡默昂，黎 恒，黄 鑫

肋骨骨折在钝性胸外伤中非常常见，约占45%，以4～7 肋为好发部位。多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是胸部创伤早期六大死亡原因之一［1］。多根多处肋骨骨折的治疗原则主要包括：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症［2］。随着内固定材料的发展，临床已逐渐采用内固定术治疗多发性肋骨骨折［2-3］，当前虽然有多种内固定材料在临床多发肋骨骨折治疗中进行应用，比如钢丝、有机玻璃条、钢板、钛板等进行固定，但总是存在这样那样的不足，比如固定材料表面不平整，刺伤毗邻肌肉等组织；部分材料不能透X 线，无法观察骨折愈合情况；钢板等不能进行MRI检查；材料不符合人体生物力学；不可降解性，需二次手术取内固定物；组织相容性差，难于固定，易松动，不易塑形及裁剪；具有抗原性，排斥反应明显［4-5］；除此之外，部分手术创伤较大。近年来，我院采用外科手术、以冻干骨治疗多根多处肋骨骨折，取得良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年10 月～2013 年10 月我院治疗的32例多发肋骨骨折患者。其中男26例，女6例，年龄23～60 岁，平均41.5 岁。合并骨盆骨折3例，肺挫伤26例，血气胸18例，颅脑损伤5例，肝脾挫伤2例，四肢骨折7例，脊柱骨折2例。致伤原因：高处坠落伤10例，交通撞击伤19例，其它外伤3例。

1.2 内固定材料 选用湖北联结生物材料有限公司生产的冻干骨（产品编号QZ200904557），经过疾病筛选、超声波清洗、深低温冷冻干燥、辐照灭菌等多道程序处理，保证安全可靠。同种异体冻干骨有良好的生物相容性，同种属的生物材料，与人体骨组织化学成分完全相同，这不同于异种骨、人工合成骨的近似化学成分，能够满足不同种类植骨的解剖形状需求，能够定制与人体形状一样的骨件，相同于人体骨骼的天然骨组织孔隙结构，有利于新骨的形成。

1.3 适应证（纳入标准）（1）连枷胸，反常呼吸者；（2）合并血气胸严重肺挫伤者；（3）胸壁塌陷，明显畸形者；（4）多发肋骨骨折（＞3 肋），体力劳动为主要收入者；（5）3≥骨折数＞1：但骨折断端完全错位、粉碎性骨折、骨质缺损；或胸痛、呼吸困难症状严重者。

1.4 相对禁忌证（排除标准）（1）无明显疼痛、呼吸循环障碍者；（2）＜18 岁，＞60 岁者；（3）骨折无明显错位者。排除标准：发现伤后合并症多，有其他实质性脏器、空腔脏器损伤不宜手术者。

1.5 手术方法 患者均在气管插管全麻下进行手术，根据骨折部位和利于显露操作的原则，采用平卧位、平卧位患侧垫高、侧卧位等手术体位，根据骨折部位选择适宜切口，逐层切开皮肤至皮下、肌层，在尽量不切断或少切断肌纤维的情况下，注意保护肋间血管及神经。牵拉切口寻找骨折断端，并分离出断端，然后将骨折断端尽可能予以解剖复位，单肺通气，胸腔镜探查胸腔，当合并血气胸时可行血胸清除、肺修补术，将冻干骨移植后并用双根7#丝线穿过肋间隙“8”字缝合，根据骨折情况可缝扎4～5 次进行固定，探查完毕,置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组患者手术时间55～100min，术后胸廓塌陷矫正，反常呼吸消失，胸痛症状明显缓解，氧饱和度较术前明显改善，其中1例患者出现术侧肺不张，经鼓励患者吹气球，加强肺功能锻炼后肺完全复张；2例术后出现手术切口少量渗出液，延迟愈合，经康复理疗后痊愈；2例术后出现胸腔积液，经胸腔穿刺治疗后痊愈。术前与术后3～4d分别行肋骨三维重建进行对比，肋骨骨折处对位对线良好，出院随访复查胸片者均未见移植骨移位及脱落，双侧胸廓对称，无塌陷，术后随访2～12个月均未发现远期并发症。

3 讨论

创伤性多发肋骨骨折临床常见，随着肋骨骨折数增加，肺部并发症和死亡率增加，这些都与患者受伤后出现反常呼吸、纵膈摆动、胸部疼痛、胸廓塌陷以及肺损伤等影响呼吸和循环功能有关，近年来连枷胸患者病死率明显降低，得益于其治疗上及早稳定胸壁，也就是肋骨内固定术的广泛应用，当前虽然有多种内固定材料在临床多发肋骨骨折治疗中进行应用，但是总是存在这样那样的不足。

冻干骨（同种异体骨）是一种新型材料，除具有一般内固定材料共同的优点外，还具有弥补部分内固定材料的不足［6-7］：（1）不影响MRI、X 线等影像学检查；（2）无须再次手术取出内固定材料；（3）无致癌性，生物相容性好,无明显排异反应；（4）生物力学符合人体生理学；（5）创伤小，切口约为4～5cm,无血气胸合并者不进胸，合并者可同期行腔镜血胸清除+肺修补术，有一举两得的效果；（6）技术操作不复杂，易施行，不易损伤肋间神经、血管及胸膜。并且对于骨膜和髓腔血供情况的影响小，利于愈合。手术注意事项：多根多处肋骨骨折多为钝性挫伤，对于严重肺挫伤或休克患者，在不需急诊开胸手术的情况下，最好首先处理胸腔问题，清除胸腔内血凝块、修补肺挫裂伤、止血、修补膈肌等。待患者休克纠正，病情较为稳定后进行手术。当开放性多发性肋骨骨折有严重污染或患者病情危重、全身情况差、预计不能耐受手术时，尽量避免手术。笔者认为合并血气胸者均行胸腔镜下探查，这样可以避免术中损伤肺组织，而且可以避免固定肋骨时损伤肋间血管导致出血，而术中难以发现,导致术后胸腔引流量较多，引起失血性休克、死亡。术后加强呼吸道管理，观察胸腔引流量，鼓励患者尽早下床活动。

总之，冻干骨治疗多发肋骨骨折与其他内固定手术方法对比，其手术操作简单、切口相对小、快捷省时、手术强度低。并且避免了钢板固定需广泛剥离骨膜而导致骨不连，同时降低了钢丝固定损伤肺组织、胸膜的风险。术后能迅速改善恢复呼吸功能和胸部疼痛，利于患者早期恢复咳痰功能及呼吸道分泌物排出，并降低肺部感染及肺不张的发生率，不失为一种治疗多根肋骨骨折的较好方法，值得推广。

［1］Yamamoto L,Schroeder C,Morley D,et al.Thoracic trauma：the deadly dozen［J］.Crit Care Nurs Q,2005,28（1）：22-40.

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［3］Balci AE,Eren S,Çakir Ö,et al.Open fixation in flail chest：review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2004,12（1）：11-15.

［4］张兰军，李伟阳，苏晓东.生物材料人工胸壁重建巨大胸壁缺损（附5例报告）［J］.第四军医大学学报，2007，28（24）：2259-2262.

［5］钟世镇，朱青安，欧阳钧.国内创伤骨科生物力学研究概况［J］.暨南大学学报（自然科学版），2000，2l（1）：1-6.

［6］张贝利,张伟滨,邓廉夫.同种异体骨移植研究进展［J］.国外医学（骨科学分册），2005，26（3）：164-167.

［7］马振杰.同种异体骨移植的基础研究与临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（10）：752-754.