关于脑电图的诱发试验

山东省枣庄市市中区人民医院＊ 鲁在清

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关于脑电图的诱发试验

山东省枣庄市市中区人民医院＊ 鲁在清

脑电图记录的基本状态，即指被检者在安静、闭眼、觉醒时的状态。但是，某些患者在此状态观察不到异常脑波，或仅显示很轻度的脑电图异常，而在特定的生理性或生化学的躯体内外环境发生变化时，才显示出脑电图异常或者异常的程度被增强。

在脑电图记录方面的诱发试验（methods of activation），是指采用多种方法解散被检者的安静、闭眼、觉醒状态，比较其试验前后脑波变化的方法。因此，就是以试验前的脑电图作为参照（基准），观察试验过程以及试验后的脑波变化。那么，对待脑电图变化，遂做出判断是属于正常范围或界限范围（borderline）的脑波变化，还是属于异常反应的所见。

换言之，所谓诱发（赋活）试验，也就是指为了在有限的检查时间内提高效率、诱发及观察到异常脑波而采用的有效措施和方法。

临床脑电图日常检查所采用的诱发试验，通常包括睁闭眼试验、过度呼吸、闪光刺激以及睡眠试验。除此之外，其他试验方法例如图形刺激、剥夺睡眠或药物诱发等，在确实有必要时才考虑选择应用或者联合应用。

一、睁闭眼试验

试验方法是让处于安静、闭眼、觉醒状态的患者睁眼大约10秒钟，然后闭眼，同时观察其脑电图变化。作为正常反应，往往见到α波的衰减（attenuation）或抑制（blocking）。

睁闭眼试验具有如下的作用：通过睁眼，进行确认α波的衰减或抑制。伴随α波衰减或抑制，判断这种反应有否左右差异，慢波或突发性异常波是否出现等，对背景脑电图进行详细比较。另外，皮质局限的突发性异常波采用睁眼难以被抑制，而广泛性（中央脑性）的突发性异常波则有睁眼容易被抑制的倾向，因而有助于两者的鉴别［1］。

倘若出现μ波，遂加以确认。μ波的确认方法如下：（1）给与患者“请睁眼”的指示。（2）一边注意患者眨眼等，一边让其维持睁眼状态，确认μ波出现及其部位。（3）依旧让患者维持睁眼状态，嘱患者握拳，确认μ波消失。当μ波在一侧出现时，则嘱患者在其对侧握拳，同样确认μ波消失。（4）依旧让患者维持睁眼状态，嘱患者松拳，确认μ波再度出现。（5）给与患者“请闭眼”的指示。

采用睁闭眼试验，有时可诱发出现癫癎性的突发性异常波，特别是在刚闭眼后有容易诱发广泛性棘慢综合波、高振幅慢波的倾向。

在脑电图显示低振幅图型，α波不明显时，采用睁闭眼试验可以鉴别是觉醒还是思睡状态的脑电图所见。可用于与发作性睡病的鉴别，在发作性睡病可见由于睁眼α波被增强的所谓反常性α波抑制（paradoxical a-blocking）。但是，即使是健康人在困倦感强烈时也有反常性a波抑制的现象，所以尚需要注意。

此外，采用睁闭眼试验，还容易做出对α节律以外的背景脑波活动的评价。

二、过度呼吸

是指在安静闭眼觉醒状态，让患者以每分钟20～30次的速度，做以呼气为主的深呼吸，同时观察其脑电图变化。对于幼小儿童，可以采取让其一边吹薄纸片，一边施行过度呼吸试验的记录。

作为过度呼吸试验的诱发效果，可以有突发性异常波的出现或增强，以及广泛性或者局限性慢波的出现或增强。

在过度呼吸试验，特别重要的突发性异常波，是癫癎失神发作病例出现的3Hz棘慢综合波，在许多时候还引起临床上的意识丧失发作。此外，在癫癎复杂部分发作的颞部棘波，则很少能够被过度呼吸试验所诱发。

采用过度呼吸诱发，可见在大多数小儿（特别是10岁以下）和一部分成人显示脑电图的慢波化和振幅增大，此种现象称为慢高化反应（build up）。在健康者，即使过度呼吸试验或多或少地出现一些慢波，试验停止后慢波也会快速消失，一般在30秒内恢复到过度呼吸前的波形。

作为非突发性慢波，特别重要的是慢高化反应。若过度呼吸持续进行2～3分钟，在大多数小儿和一部分成年人显示脑电图的慢波化和振幅的增大。此种变化即使在健康人也可以观察到。

慢高化反应发生机制的观点，如下所述。通过进行以呼气为主的深呼吸（过度呼吸）即可产生：（1）血液中的CO2浓度降低，逐渐形成呼吸性碱中毒。（2）若血液发生呼吸性碱中毒的变化，由于稳态性改变而反射性引起脑血管收缩。一般认为，在脑出血、血栓形成、脑肿瘤等患者，由于稳态作用变差，所以容易出现慢高化反应现象。（3）若脑血管收缩，脑的循环血流量便减少。假如血管发生梗塞或血栓，则循环血流量的减少会更加明显。（4）脑的循环血流量减少，则血管周围的神经细胞即发生缺血。（5）如果神经细胞发生缺血，神经细胞便出现机能降低。由过度呼吸所致脑电图慢波化的成因，被认为是发生继发性缺氧症或低碳酸血症等的结果。（6）倘若这种神经细胞机能低下尚能代偿，则在脑电图上见不到慢高化反应。但如果是大脑发育尚未成熟（幼儿及儿童）、或者代偿能力低下时，在脑电图上便出现慢高化反应。

伴随过度呼吸试验出现的慢波，一般在额部、中央部等显著，枕部较不明显。另外，慢波有明显的左右差异或者局限性出现时，与慢波广泛性出现时相比，其属于异常波的可能性很大。

在判定过度呼吸的诱发效果时必须考虑年龄因素。在成人，伴随过度呼吸试验出现显著的高振幅慢波化属于异常所见。慢高化反应在过度呼吸试验停止后持续出现30秒以上时亦属于异常。在烟雾病（moyamoya），由过度呼吸试验所致显著的高振幅慢波的慢高化反应，在过度呼吸结束后一度消失，经过十数秒而再次发生慢高化反应（re-build up），被认为是较特征性的异常反应。

在过度呼吸所出现的慢波，一般在各种类型癫癎或脑器质性损害时变得显著。

过度呼吸试验尚有禁忌。在急性期的心肌梗塞、脑血管疾患、重症肝肺疾患、脑动脉瘤等，由过度呼吸可能出现严重症状时应禁止实施过度呼吸试验。另外，低血糖、低氧、高体温、高气压等可以促进慢高化反应出现。

还需要注意，强调对过度呼吸试验操作过程的标准化也很重要［2］。

三、闪光刺激

对安静闭眼觉醒状态的患者，采用3～30Hz范围的频率，各给予持续10秒钟的闪光刺激，并观察脑电图的变化。

试验方法通常是让患者维持闭眼状态，在其眼前15～30cm处视野中央设置闪光刺激器进行强烈闪烁照射，每间隔10秒钟，输出持续时间10秒钟的各种频率的闪光。一般使用白色光，而认为红色、橙色光最有效，也有光与图形刺激组合的方法。1次闪光持续时间为0.1～10毫秒，其强度大约为10万烛光。闪光刺激的闪光频率，例如使用3、6、9、10、11、12、13、14、15、18、21、27、30Hz。在闪光刺激试验中让患者维持觉醒状态，同时又注意观察脑电图以及临床症状的变化，在某个频率的闪光刺激终止10秒钟后，再转移到下一个闪光频率进行刺激，一般是由低频率逐渐转换到高频率。

由闪光刺激所致脑电图的变化有光驱动反应（photic driving），即指伴随闪光刺激与之应答的形式，是在顶、枕部的脑波出现与之相同频率、或与之有谐调关系频率的波形。光驱动反应被认为是伴随闪光刺激的视觉中枢的应答表现，属于一种正常反应。例如，当采用 10Hz的闪光刺激，引起10Hz的应答波时，被称为基本节律驱动反应（fundamental driving）；倘若引起20Hz或30Hz的应答波，则被称为高谐调驱动反应（harmonic driving）；而假如出现5Hz的应答波时，又被称为低谐调驱动反应（subharmonic driving）。

试验引起光驱动反应的有效刺激频率，一般是接近于脑电图背景活动占优势的波的频率，因此便受到年龄和个体差异的很大影响。闪光刺激的有效刺激频率，成年人大多在10～20Hz，而在小儿一般为3～8Hz。倘若被检者的大脑活动水平低下，则光驱动反应的高谐调波难以出现。而在基础节律慢波化的癫病患者，也难以出现光驱动反应的高谐调波。

光驱动反应有助于被检者视觉系统有无机能障碍的诊断。例如，作为光驱动反应，即使在健康人也会有一些左右差异。但是，光驱动反应仅在一侧枕部出现，而对侧枕部全然见不到时，提示视束交叉后存在障碍。若仅给与一侧的眼闪光刺激，发生光驱动反应，然而在另一侧眼的闪光刺激却不发生光驱动反应时，可以推测另一侧的眼有视力障碍。但是也有时仅在患侧显著出现光驱动反应，或者仅局限于患侧的颞、枕部出现异常波。

在某些癫痫，特别是具有肌阵挛发作、失神发作的患者，通过闪光刺激试验，常在枕部诱发出现局限性棘波，或者诱发出现两侧性高振幅突发性异常波。因为在这样的病例也有不少诱发出现临床发作，若再持续实施闪光刺激，也有时会过渡到全身性强直阵挛性发作，所以应该慎重实施。

采用闪光刺激，在脑电图上出现以棘慢综合波为主的突发波的现象，被称为光痉挛反应（photo convulsive response）或光突发反应（photo-paroxysmal response）。由闪光刺激所诱发的异常波，以多棘慢波或棘慢波最多见，大多数呈左右对称、同步出现，以额、中央部为主。有时也可见所诱发的突发波显示左右差异、或者为局限性棘波Ill。特别需要注意的是，这种突发性异常波与闪光刺激频率不一定呈1对1的对应关系，在闪光停止后而棘波并不随之终止，自身持续性地残存一些突发波。

与此不同，反复的闪光刺激很多时候在脑电图上不出现清晰（明确）的突发性异常波，反而在颜面或四肢出现与闪光频率一致的肌阵挛现象，这被称为光肌阵挛反应（photo myoclonic response）。此时，在脑电图上出现高振幅的棘慢综合波样的肌电图干扰。当闪光刺激停止，与刺激相一致，棘慢综合波样的肌电图干扰即终止。因此，光肌阵挛反应是即使在健康者也可以见到的应答反应，由于睁眼或闪光刺激停止而被抑制。另外，肌阵挛也有时会扩展至全身，有必要注意。

四、睡眠试验

让安静闭眼觉醒状态的患者睡眠，观察其脑电图变化。睡眠诱发试验可以大致上分为自然睡眠法和药物睡眠法。

自然睡眠法，通过睁闭眼试验来确认患者处于安静、闭眼、觉醒状态，然后关闭检查室的照明灯，等待患者自然入睡。大多数人即使在白天假如维持10～15分钟的闭眼状态，便容易自然入睡。在一定需要自然睡眠时，应预先指示患者在检查前夜缩短睡眠时间。在睡眠诱发特别重要的是思睡期，患者由觉醒状态转入睡眠，再由睡眠状态向觉醒移行时的脑电图，需要确切详细地记录和观察。

药物睡眠法是对于幼小儿或不合作的患者，大多是在不得已的时候施行。药物诱导的睡眠通常会出现接近深睡眠状态的连续性脑电图所见，难以获得入睡期的脑电图记录，以及可见快波混入等问题。常用的睡眠药物，包括口服例如司可巴比妥0.1～0.2g，异戊巴比妥钠0.1～0.2g，小儿可选择水合氯醛或三氯福司糖浆等，或者选择肌肉注射苯海拉明、静脉注射安定等方法。最好是口服给药，可以大致上获得像自然睡眠时的脑电图所见。

在等待患者入睡之后，安装电极、开始脑电图记录。通常进行一定时间（15～20分钟）的脑电图记录，然后让患者觉醒，尽可能记录到觉醒时的脑电图。

睡眠诱发，对于在安静时不明确；而睡眠之后变得明显出现的癫痫性异常波，特别是复杂部分发作的颞部棘波的检出是不可缺少的诱发试验。颞部棘波在思睡（困倦）～纺锤波期容易出现，在比其更深的睡眠和REM期则有棘波减少的倾向。再者，有夜间发作的病例也多数会诱发出异常波。

一般在癫癎性异常波中，棘波或棘慢综合波等在安静时不够清晰，而在睡眠之后大多有明显出现的倾向。根据Gibbs等（1947）的报告，觉醒时脑电图异常波的出现率为36%，睡眠时则达到82%［1］。

睡眠脑电图对癫癎的诊断有用，据说除失神发作以外的癫癎性异常波的出现率较高。因此，在疑似癫癎的病例，或者在觉醒时脑电图见不到癫癎性异常波的病例，便需要做睡眠脑电图记录。

采用睡眠试验，含有棘波的突发性异常波容易被诱发，但觉醒时作为异常波而存在的慢波成分，由于睡眠所致的脑电图背景活动的变化，反而会变得不够明显。伴随表浅性病变而出现的多形性δ波不太受到睡眠的影响。由深部性病变所造成的传导性δ波，在思睡时往往变得一过性显著，但一般是随着睡眠加深而消失。在大脑有局限性损害时，也常会出现睡眠中的峰波、纺锤波、K复合波等一侧性缺如的懒波现象。

一般认为，采用睡眠癫癎性突发波被诱发是一种释放现象（release phenomenon）所造成的。因为由于睡眠（或麻醉）而导致以脑干网状结构为中心的上行性激活系统的机能降低，在中脑上部的大脑皮质和边缘系统（与复杂部分发作有关）等从其支配下被解放出来，而成为突发波产生的合适条件［1］。

需要注意的是，在复杂部分发作和睡眠呼吸暂停综合症、发作性睡病、周期性嗜睡症、夜惊症、梦游症等睡眠障碍的病例，睡眠诱发试验具有特别重要的意义。其中，适合做睡眠多导生理记录的疾患也不少。在复杂部分发作的睡眠记录时，应该注意耳垂电极的活性化。而采用双极导联确认焦点的定位时容易判断耳垂的活性化，在必要时还可选择AV导联法、或者把参考电极变更为没有被活性化的耳垂等的描记方法。

1 大熊辉雄．临床脑波学．第4版。柬京：医学害院，1991：43-53.

2 大熊辉雄．临床脑电图学．第5版．周锦华，译．北京：清华大学出版社，2005：34-43．

（2013-收稿）

* 邮政编码：277101

10.3969/j.issn 1672-0458.2014.01.016