不同腹腔镜术式对输卵管壶腹部妊娠术后累积妊娠率影响

宋芷霜 郭宝芝 刘爱珍

郑州市妇幼保健院妇产科，河南郑州 450000

不同腹腔镜术式对输卵管壶腹部妊娠术后累积妊娠率影响

宋芷霜 郭宝芝 刘爱珍

郑州市妇幼保健院妇产科，河南郑州 450000

目的 探讨不同腹腔镜术式对输卵管壶腹部妊娠术后累积妊娠率的影响。方法 回顾性分析324例输卵管壶腹部妊娠患者资料，根据手术方式不同分保守性手术组（腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术）、根治性手术组（腹腔镜下患侧输卵管切除术）；分析对比不同组别术中、术后情况及再次妊娠率的情况。结果 根治性手术组手术时间（50.7±22.4）min，术中出血（13.6±10.8）mL，术后 3 d 血 β-HCG 值下降比率（83.3±12.3）%，保守性手术组手术时间（51.18±15.8）min，术中出血（13.4±11.4）mL，术后3d血β-HCG值下降比率（82.9±13.6）%，差异无统计学意义；根治性手术：宫内妊娠率40.63%、异位妊娠率28.12%和继发不孕率31.25%。保守性手术：宫内妊娠率39.76%、异位妊娠率30.12%和继发不孕率3012%，两组差异均无统计学意义。结论 输卵管切除术并不会降低自然妊娠率，腹腔镜输卵管切除术可以作为输卵管妊娠的首选手段。

腹腔镜手术；输卵管切除术；输卵管开窗取胚术；异位妊娠

受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP），是妇科最常见的急腹症。输卵管妊娠（Tubal Pregnaney，TP）约占异位妊娠的95%～98%[1]，因此关于异位妊娠的病因、诊断、治疗、预后等研究多围绕着输卵管妊娠进行。

目前腹腔镜手术治疗输卵管妊娠主要分为根治性手术和保守性手术，根治性手术即输卵管切除术、输卵管部分切除术；保守性手术[2]则根据适用的不同情况分为：输卵管开窗术、输卵管开窗缝合术、妊娠物挤出术、妊娠部位药物注射等。哪种术式能在保证近期疗效的同时又不影响患者生育能力，至今无明确结论，且目前缺乏大样本的研究。回顾性分析2010年8月—2012年8月在该院进行治疗的324例输卵管壶腹部妊娠患者的临床资料，比较两种术式后患者的恢复情况及有生育要求患者累积妊娠率，对比分析两种手术方式的治疗效果，为临床提供参考。

1对象与方法

1.1 研究对象

筛选2010年8月—2012年8月就诊于郑州市妇幼保健院并接受腹腔镜手术治疗的输卵管壶腹部妊娠患者，纳入标准：①年龄20～36岁；②术中确定为输卵管壶腹部妊娠；③术后病理证实为输卵管妊娠。满足条件患者共324例，其中根治组102例，保守组222例。术后随访患者纳入标准：①有生育要求；②术中对侧输卵管外观正常；③术后未避孕；④拟行胚胎移植患者除外。满足条件患者210例，其中根治组58例，保守组152例。

1.2 方法

1.2.1分组方法 根据不同手术方式将324例患者分为2组：根

治组（102例）为腹腔镜下输卵管切除术，保守组（222例）为腹腔镜下输卵管切开取胚术。

1.2.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，置入腹腔镜器械并探查盆腹腔。腹腔镜下输卵管切除术：提起患侧输卵管伞端，自输卵管系膜到输卵管峡部近子宫端依次双极电凝、游离患侧输卵管并切除后套袋取出。腹腔镜下输卵管切开取胚术：在输卵管增粗最明显、最薄的系膜对侧用电针沿输卵管纵轴切开管壁长达膨大两端，将冲洗器放置在近子宫端切口切缘内，利用高压水流冲出妊娠物，并冲洗输卵管腔，创面充分止血，根据情况决定是否缝合开窗位置。所有患者术中均使用几丁糖涂抹创面及盆腔预防术后粘连；术后第3天、7天、1个月连续监测血β-HCG。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间数据比较依据数据性质，采用t检验或校正t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准为P<0.05。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后情况比较

根治组和保守组在手术时间、术中出血量、术后第3天血β-HCG下降比率差异均无统计学意义，术后1个月复查血β-HCG两组患者均降至正常（血β-HCG<5 mmol/mL）。见表1。

2.2 有生育要求患者术后再次妊娠情况比较

两组宫内妊娠率、异位妊娠率和继发不孕率差异均无统计学意义。见表2。

表1 根治组与保守组患者术中、术后情况（±s）

表1 根治组与保守组患者术中、术后情况（±s）

组别 手术时间(min)术中出血(mL)术后第3天血β-HCG下降比率(%)根治组（n=102）保守组（n=222）T值P 50.7±22.4 51.8±15.8-0.367 0.714 13.6±10.8 13.4±11.4 0.088 0.930 83.3±12.3 82.9±13.6 0.131 0.896

表2 有生育要求患者再次妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

随着异位妊娠发病率增高，未婚未育妇女比重明显增加，如何在治疗疾病的同时尽可能的保护其生育能力，是异位妊娠治疗的热点难点问题。该研究中根治组与保守组再次宫内妊娠率分别为：40.63%、39.76%，而再次异位妊娠分别为28.12%、30.12%。戚桂杰[3]等研究显示输卵管切开取胚术后与患侧输卵管切除术后妊娠率分别是76.1%、74.2%，差异无统计学意义，与该研究结论相符。Femke Mol等[4]报道输卵管切开取胚术后的累积自然妊娠率并不比输卵管切除术高，但术后持续异位妊娠发生率为7%，明显高于输卵管切除术后的1%，并提倡异位妊娠的手术治疗首选为输卵管切除术，这与本文得出的结论相一致。封全灵，丁俊珊等[5]报道两种术式术后累积妊娠率差异无统计学意义，与本研究一致。输卵管切开取胚术与输卵管切除术与相比，没有因为多保留一侧输卵管而明显提高宫内妊娠率，究其原因可能由于腹腔镜开窗取胚手术过程中切开输卵管、器械钳夹、电凝造成的输卵管损伤，即使患侧输卵管形态上基本正常，而实际的运输功能已经受到破坏。

一些学者[6]认为输卵管保守手术会增加重复异位妊娠风险，本研究中两组患者术后重复异位妊娠情况无明显差异，说明切开取胚术并没有绝对性的增加重复异位妊娠的风险，因此，可以推测重复异位妊娠的发生与患者盆腔炎症恢复情况、盆腔手术史有一定相关性，与手术的方式无直接相关。

卵巢癌二元论学说提出卵巢浆液性癌起源可能与卵巢上皮性包涵体[7]有关，Li[8]等的研究显示输卵管伞端黏膜细胞可能是卵巢上皮性包涵体的起源，而输卵管伞端分泌型细胞可能是一些恶性程度较高卵巢浆液性癌的直接起因。相丽、Salvador[9-10]等学者提出育龄期妇女，如无生育要求，可采取输卵管切除术作为避孕手段，从而可以降低卵巢浆液性癌发生率。因此，无生育要求的育龄期妇女，切除输卵管不仅可以起到良好避孕效果，同时也能降低卵巢癌的发病风险。

总之，腹腔镜输卵管切除术与输卵管切开取胚术在治疗输卵管妊娠有相同的累积妊娠率，输卵管切除术并不会降低自然妊娠率，且输卵管切除术后可以进一步采用辅助生殖技术，对于有妊娠需求女性，是可靠的治疗手段，并可以降低卵巢癌的发病风险。腹腔镜输卵管切除术可以作为输卵管妊娠的首选手段。

[1]谢幸.妇产科学 [M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2] Menon S,Colins J,Barnhart KT.Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff toguide methotrexate treatmentofectopic pregnancy:A systematic review[J].Fertil Steri，2007，87:481-484.

[3]戚桂杰,沈浣,鹿群,等.腹腔镜两种术式及输卵管粘连评估对输卵管妊娠腹腔镜术后再次妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2011(10):1517-1519.

[4]Femke Mol,Norah M van，Mello,et al.Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy(ESEP study):an open-label,multicentre,randomised controlled trial.www.thelancet.com[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60123-9.html,2014-02-03。

[5]封全灵,丁俊珊.腹腔镜两种术式治疗输卵管壶腹部妊娠临床分析[J].中国实用医刊，2014(41):45-47.

[6]Thomas D’Hooghe,Carla Tomassetti.Surgery for ectopic pregnancy:making the right choice.www.thelancet.com[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60129-X,2014-02-03.

[7]曹文枫,刘明.上皮性卵巢癌起源二元论及分子生物学基础[J].中国肿瘤临床，2013(40):1264-1267.

[8]Li J,Abushahin N,Pang S,et al.Tubal origin of“ovarian”low-grade serous carinoma[EB/OL].http://www.nature.com/modpathol/journal/vaop/ncurrent/full/modpathol2011106a.html，2011-08-20.

[9]相丽,李杰.卵巢上皮性包涵体的起源与低级别卵巢浆液性癌的发病机制[J].中华妇产科杂志,2011，46（10）:729-735.

[10]Salvador S,Gilks B,Kobel M,et al.The fallopian tube:primary site ofmostpelvic high-grade serous carcinomas[J].Int J Gynecol Cancer,2009,19:58-64.

R714.2

A

1674-0742（2014）11（c）－0094-02

宋芷霜（1980-），女，河南开封人，硕士，主治医师，从事产科临床工作。

2014-08-27）