浅谈整形外科住院医师培训教育有感于“See One,Do One,Teach One”

章一新

·教学园地·

浅谈整形外科住院医师培训教育有感于“See One,Do One,Teach One”

章一新

追溯历史，1890年，William Stewart Halsted成为约翰-霍普金斯医院的第一任外科主任，并创建了外科住院医师培训体系，改写了外科教育历史。此前，美国并无正式的临床医生培训体系，有志于外科的医科毕业生或自学，或拜师学艺。Halsted提出的“See one,Do one,Teach one”模式[1]的目的，是使住院医师在训练中逐步增加业务难度，锻炼能力，积累经验，最终独当一面。Halsted创建该系统时，不仅着眼于外科医生的训练，亦关注于他们日后成为老师的培训。一个正规的培训体系，是确保先进外科技术传承与传播的唯一方法。

“See one,Do one,Teach one”常用于外科手术训练中，即学员在观看一项手术操作后，应能完成该操作，继而能教予另一学员该操作方法。住院医师亲手实践后向他人讲解，将使他更容易记住这一操作[2-3]。通过参与性的教育将使信息获得最大化保留，即所谓的“教学相长”（图1）[4]。譬如，显微外科血管吻合技术培训，讲解完基础知识和手术技巧后，先观摩一个标准的血管吻合过程，然后进行血管吻合模拟训，再让其指导其他新学员操作一次，这一过程会让学员对技术和知识有一个更为深刻的印象和掌握，训练效果更佳。

图1 学习金字塔展示保留信息的最差（上课，阅读，视听，展示）和最优方法（讨论，实践，教学）

摘自Application of the"see one,doone,teachone" concept in surgical training[J]. Plast Reconstr Surg,2013,131 (5):1194-1201.

百年前Halsted创立的住院医生培训制度也开始在中国变成实现。我科从3年前也开始了整形外科住院医师培训制度，然而我们面临的一个难题是：如何使年轻医师通过这样的培训教育，以胜任未来的临床工作。美国医学教育认证委员会要求住院医师，在其职业特定阶段掌握6种基本技能，包括人际沟通技巧、医学专业知识、人文关怀、经验积累、职业素养、医疗整体观。因此，制定符合上述要求的培训计划，是考核整形外科住院医师培训基地的重要内容。

现代的医学发展和医学知识的发展模式，在整形外科表现为3个特殊的不同层次：个人经验（Personal experience），循证医学（Evidence based）和个性化治疗（Individual，个性化治疗是以患者为主体）。我们现有的教学模式，虽已有所变化，但经验医学，传统的师徒模式仍是现有环境下的主导模式。这当然和我们的医疗体制，医生的流动模式有关，有些是根深蒂固的。当然这一传统模式对于导师个人技术和文化的传承起到了很好的作用，譬如对于一个感染创面的修复，不同的高年资医师的理解、能力和修复方法是不同的，选择何种组织瓣移植会出现分歧，甚至完全不同。然而，现代医学已进入了循证医学和个性化治疗阶段，同时新一代整形外科年轻医师更具自主性，不害怕质疑和反对，不盲从上级医生。

医学的发展和整形外科的专业特殊性，决定了整形外科住院医师必须具备医学知识的全面通识性。单纯的外科手术技能培训已经远远不够了，生物统计、科研设计、生物替代材料的发展、组织工程与干细胞的潜在应用前景等相关领域的最新进展代表了整形外科的未来，努力培养整形外科住院医师完善这些知识结构的储备具有重要意义。另外，整形外科的优势是在于所涉领域广泛，气管、食道、阴道修复重建等领域与现代整形外科都有着极强的交叉和互补性。所以，这些问题和考虑也是训练整形外科医生时最需要探讨和准备的。因此，为了使整形外科医生能够紧追医学发展的步伐，如何使年轻医生能够在有限的训练时间内尽可能多的掌握更广泛、更全面、更丰富的医学知识，是我们在制定整形外科住院医师培训过程中要肩负的责任和必须解决的问题。

导师是住院医师培训的另一个重要组成部分，建立导师制度是迫在眉睫的。现有的培训模式没有导师制度，高年资医生和住院医生之间互动少，科室轮转，训练地点分散，导师将医疗或研究作为主要任务。我科曾有住院医师导师制度，类似于Halsted时代的学徒模式，着重于掌握技术技能。而现代导师与学生的关系早已超出了手术室范围，平衡工作和生活、灌输价值观、激励工作热情，以及对研究、管理、公共卫生事业的毕生热爱等，只有这样的导师制度和优秀的导师，才能培训出符合6大基本技能的合格的住院医师。

[1]Cameron JL.William Stewart Halsted.Our surgical heritage[J]. Ann Surg,1997,225(5):445-458.

[2]AO Trauma.Faculty Support-eLearning.Module 1:How people learn[M].Davos:AO Foundation,2009,1-14.

[3]Eloi RK.The Learning Pyramid.National Training Laboratories [M].Bethel:Cornell University,1959.

[4]Kolb D.Experiential Learning:Experiences as the source of learning and development[M].Englewood Cliffs:Prentice-Hall,1984.

[5]Kotsis SV,Chung KC.Application of the"see one,do one,teach one"concept in surgical training[J].Plast Reconstr Surg,2013, 131(5):1194-1201.

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。