药物经济学在原发性高血压药物治疗领域的应用

陈平钰 马爱霞

（中国药科大学国际医药商学院，江苏南京211198）

作为最常见的慢性心血管疾病，原发性高血压在我国的发病率已高达 27.2%[1]，其并发症可致死或致残，目前已成为危害人类健康的头号杀手。药物经济学以卫生经济学为基础，全方位对比和评价药物治疗备选方案的成本、效益或效果等，从整个人群角度出发优化医药资源的有效配置和利用。因此本文在中国知网筛选出30篇使用药物经济学方法评价原发性高血压药物治疗方案的文献，对其进行荟萃分析，综合评价原发性高血压治疗过程中药物经济学评价方法的应用现状，提出相应建议。

1 文献资料情况与评估

1.1 文献资料来源

本文收集的资料全部来源于中国知网。检索的关键词包括：原发性高血压、药物经济学、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、最小成本分析（cost-m inim ization analysis，CMA）和经济学分析。不限定时间段，采用模糊检索，对于检索到的文献进行全文下载，通读后完成筛选过程。

1.2 文献筛选过程

初次检索共获得文献49篇，通读后剔除存在以下主要问题的19篇文献：系统误检；研究方法存在明显错误；文献主题偏离本文关注焦点；样本数过小，文献真实性差；重复发表；仅有文献摘要；文献中有效信息太少。最终获得有效文献30篇。

1.3 文献评估方法

按照国际上药物经济学评估研究的通行标准，结合自身的思考，将从以下几个方面进行文献系统评估：发表时间段、文献来源组织机构类型、所采用药物经济学研究方法、样本分析、成本分析（cost of illness，COI）、产出分析、敏感性分析、增量分析、涉及药物分析等。

2 文献资料基本情况分析

2.1 发表时间及数量分布

在所搜集的30篇文献中，发表时间最早的为2000年（且未检索到 2000年之前相关文献），在2000年之后几年文献发表数量略有增加但总量一直维持较低水平，见图1。

图1 文献发表时间及数量分布

从图1中可以看出2006年之后文献发表数量明显增长，2007年发表文献量较少，2008年之后文献发表数量基本稳定在较高水平。我国药物经济学的研究起步较晚，因此在2000年之前没有研究原发性高血压的药物经济学相关文献发表，随着时间推移，药物经济学逐渐发展，相关文献的数量和质量获得相应提升。

2.2 文献来源组织机构分布

通过观察30篇文献的第1作者可以发现，29篇文献为医疗机构发表，其中包括1篇由医疗机构与当地大学合作发表的文献[2]，1篇为研究机构发表的文献[3]。29篇文献作者单位多为大中城市的大型医院，且随时间推移，发表机构规模由大变小，在2011年以后出现了1篇以社区医院为作者单位的文献[4]。由此可见，我国的药物经济学研究作者所在单位类型过于单一，与现阶段研究资源主要集中于医疗卫生机构有关。

2.3 所采用药物经济学研究方法

药物经济学的研究方法通常分为5种：COI，CMA，CEA，CUA及CBA。近些年来不少药物经济学评价研究综合了效果、效用和效益之中的两种及以上的产出指标，同时进行COI分析，此种研究方法被称为综合分析，因此本文将药物经济学的研究方法归为以上6类。所选30篇文献中有28篇采用CEA，1篇在药物治疗方案的效果无显著性差异的情况下使用了 CMA[5]，还有 1篇在CMA基础上又额外进行了 CEA，严格说来其采用并非综合分析法，且有6篇文献在产出效果指标无显著性差异的情况下仍使用了CEA。

3 文献资料具体内容分析

3.1 样本分析

由于在文献筛选期剔除了样本数量过小（小于30例）的文献，30篇文献中样本含量最小为45例，最大为290例，平均样本数达到118例。本文所选文献所采用的研究样本其中8篇为住院病例，9篇为门诊病例，有2篇同时包括住院和门诊患者，1篇文献数据来自社区资料，其余10篇未指明研究对象来源。19篇文献的研究存在明确的对象选择标准，设定了明确的研究对象纳入标准，另外11篇文献则未提及。绝大多数文献为根据研究方案平均随机分组，部分文献采用盲法设计，多数方案设计属于单盲设计，仅有1篇文献采用双盲设计[6]。

3.2 成本分析（cost of illness，COI）

药物经济学所研究的成本通常包括直接成本、间接成本与无形（隐性）成本。所选文献计算成本时都只涉及到直接成本中的直接医疗成本，且绝大多数只计算了所用药费，有1篇计算了药物不良反应的治疗成本[7]，对于间接成本绝大多数文献以所占比重小可以忽略不计为理由而没有计算，无形成本主要在CUA中涉及，因此没有文献计算无形成本。即使是在直接成本的计算中，多数文献以研究方案的其他成本如检查、化验等费用一致为理由，只测量了有差异的项目成本（药品费用）。从表面上看简化了研究所需测量的成本范围，但这会导致研究结论缺乏外部有效性，进而与其他同类文献的研究结果之间没有可比性。在进行增量分析时，这种简化成本计算的方法会使实际多获得1个产出单位需要多付出的成本远大于本次研究测算出的总成本，会因此干扰决策者的决策。由于所选30篇文献的研究方案研究时段都没有超过1年，不考虑成本的贴现问题。

3.3 产出分析

所选30篇文献产出指标均为效果指标。实际上效果指标用来测量原发性高血压药物治疗方案的产出尚可，但并不能有效测量所有疾病治疗方案的产出。有些疾病如终末期肾病的产出用效果指标来衡量便不太合适，一些疾病的预防方案如天花疫苗接种的产出采用效果指标也不太合适。特别当生命质量是一种重要结果时，或者需要将医疗卫生项目与其他领域项目比较时，就需要用到效用指标和效益指标。

在药物经济学中，效果指的是健康效果，常用某种特定的治疗目标或非货币单位表示。本文所选30篇文献使用效果作为产出指标，并且绝大多数采用药物使血压下降的有效率作为效果指标，仅有1篇使用药物治疗后患者血压平均降低数作为效果指标[8]。所有30篇文献都对效果指标进行了统计学分析，但在效果指标无显著性差异的情况下有6篇文献还是运用了CEA而未采用CMA。

3.4 敏感性分析

30篇文献中的18篇进行了单向敏感性分析，且得到的结果都证明了原所得结论的正确性，而现实中双向或多向敏感性分析比单向敏感性分析更可能改变原来得到的成本产出分析结果[9]。所有做敏感性分析的文献中，17篇是针对成本进行单向敏感性分析，所选的参数基本为成本中的药品费用，少数文献同时对成本中的检查、化验等费用做了敏感性分析，仅有1篇文献对效果（血压降低数）[7]做了敏感性分析。一般来说，高血压药物治疗方案结果对药品价格、医院检查与化验费及挂号费这类成本参数的变动最为敏感，尽管如此，药物经济学研究还是应当加强对次敏感参数的敏感性分析，使获得研究评价结果更为全面可信。18篇进行敏感性分析的文献中，参数的变动均为药品价格下降、人工成本上升，参数变动幅度多为5%和10%，其中1篇文献将药品费用下调15%做敏感性分析[10]，由于目前医院药品价格存在15%的加成率，这样的调整幅度具有现实意义。

3.5 增量分析

增量分析对研究方案在成本与产出方面的差额部分进行分析，使得经济性最好的方案被最终保留下来，是实际卫生决策的重要参考。所选30篇文献中有17篇在CEA基础上对结果补充进行了增量分析，其中有5篇因为增量分析改变了原有结论，这是通过增量分析发现有些药物虽然成本相对高，但效果也相对好，为多获得1个单位效果多付出一些成本被认为是值得的，这样情况下的增量分析有其现实意义。但有些文献似乎把增量分析作为一个必有的程序进行，并不完全了解增量分析的意义所在，比如有2篇文献在只有2种比较方案的情况下仍然采用了增量分析，还有1篇在明显能判断优劣方案的情况下做了增量分析。实际上，只有存在3个或以上方案时，增量分析才是必要的，此时它可以说明增加1单位产出需要增加的相应成本，决策者可以通过与外部参考值进行比较来做出相应的决策。增量分析有其存在和使用的必要性，但不能滥加使用。

3.6 涉及药物分析

所选30篇文献的研究方案所涉及药物涵盖了治疗原发性高血压的常用几类药物，其中血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和钙拮抗剂（CCB）几类药物涉及最多，目前国内高血压用药主要集中在这几大类。具体方案设计可以分为单一用药、联合用药、国产与进口用药对比3种，详细数据如图2所示。图中显示，将近半数的文献以各组均使用单一降血压药物进行比较；11篇以药物的联用为研究对象，可以看出，采用联合用药作为控制血压的有效手段受到研究者很大关注；另外5篇将国产与进口的同一种药物进行对比，说明我国研究者开始重视国产药物的价格优势。

图2 方案设计分类

有17篇文献涉及到药物方案的不良反应分析，其中9篇文献对各治疗方案的不良反应发生率做了统计学分析，发现有8篇结果没有显著性差异而可以不予计算，有1篇由于结果存在显著性差异而将其调整为不良反应成本计入总成本。另外8篇文献或只是列出各方案不良反应发生率，并没有进行任何定量分析，这会使研究者不仅需要考虑成本产出结果,还要额外考虑不良反应这一不确定因素，直接增加了决策难度。另外，所选文献中有一篇对患者服药依从性进行了详细探讨[11]。

4 建议与展望

4.1 各单位合作研究

我国进行药物经济学研究的单位结构单一，医疗机构与政府部门、科研机构、医药企业缺乏有效的合作。由于丰富的第一手数据资源主要存在于医疗卫生机构，而进行药物经济学理论研究的人才则普遍存在于高校以及科研机构，这两者的结合存在障碍。国家应当加快药物经济学评价中心的建设，为专业机构的专业人才与医院丰富的临床试验数据资源的整合创造一个共享的平台[12]，以此提高我国药物经济学的研究水平。同时，应当定期开展药物经济学专业研讨会或学术论坛，促进各相关机构的交流合作，鼓励政府部门及医药企业积极参与药物经济学的评价研究。

4.2 加强人才培养

药物经济学在我国起步较晚，具有药物经济学专业知识和实践经验的专业人才数量相对不足。因此，应当加强药物经济学相关研究领域的学术交流及信息互通，强化专业研究人员综合素质培养，大力开展药物经济学方面的学术研讨特别是国内外的学术探讨及先进经验学习[13]。针对政府、医疗机构、保险机构、医药企业等不同决策者，有针对性普及药物经济学的应用状况、应用方法等知识。同时引进和借鉴国外相关的优秀教材，普及药物经济学基础教育与继续教育，定时发布研究所取得的成果，开展学术交流，促进药物经济学学术研究向实际应用的转化。

4.3 研究方法多元化发展

目前国内药物经济学评价所使用研究方法单一，绝大多数集中在CEA，而对CUA及CBA使用极少，进行综合分析的研究更是凤毛麟角。随着现代社会对生活质量和健康状况越发关注，CUA作为一种将卫生成本与生命质量紧密结合的分析方法，具有非凡的现实意义和广阔的应用前景。而当政府面临控制预算的问题或者需要将医疗卫生决策方案与其他非医疗决策方案相比较时，CBA更是具有其他方法不能比拟的优势。因此我国药物经济学研究应当由CEA逐步向其他分析方法过渡，将效果指标货币化或者调整为质量调整生命年（quality adjusted life years，QALYs）此类指标[9]，循序渐进地根据具体研究目标不断均衡各种研究方法的使用。同时我国药物经济学研究者应当在充分学习和掌握相关模型技术的基础上再进行药物经济学研究，培养使用模型的观念和善用模型的技术[14]。

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